综合护理干预预防下肢骨折后深静脉血栓形成的效果研究

熊菊花　王红花　杨薇　季江丽　彭娥芳　余燕　夏梅　合婧婧　武杰　陈洋

【摘要】 目的：探讨综合性护理干预对预防下肢骨折后深静脉血栓（DVT）形成的效果。方法：选取笔者所在医院自2015年3月- 2016年5月收治的 96例下肢骨折患者作为研究对象，在取得患者知情同意下分为干预组和对照组，各48例，对照组采取骨科常规护理，观察组在此基础上采用综合性护理干预。结果：观察组平均住院时间为（10.4±3.3）d、深静脉血栓患者2例（4.2%）、中重度肿胀患者4例（8.3%）、护理满意度为97.2%，均优于对照组，差异均有统计学意义（t=3.26，字2=4.32、7.94、3.90，P<0.05）。结论：综合性护理干预可有效的降低下肢骨折围手术期深静脉血栓的发生率，同时可有效减轻肢体疼痛及肿胀程度，缩短住院时间，提高患者对护理服务的满意度，值得在临床上推广应用。

【关键词】 下肢骨折； 深静脉血栓形成； 综合性护理干预

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.1.041 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2018）01-0083-03

Study on the Effect of Comprehensive Nursing Intervention on the Formation of Deep Venous Thrombosis after Lower Limb Fracture/XIONG Juhua，WANG Honghua，YANG Wei，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2018，16（1）：83-85

【Abstract】 Objective：To explore the effect of comprehensive nursing intervention on prevention of deep vein thrombosis （DVT） in lower limb fracture.Method：A total of 96 patients with lower limbs fracture in the authors hospital from March 2015 to May 2016 were selected as the research object，and divided into intervention group and control group with 48 cases in each group，the control group was given routine orthopedics nursing，the observation group was given the comprehensive nursing intervention on the basis of control group.Result：The average length of hospital stay in the observation group was （10.4± 3.3） d，

2 patients with deep venous thrombosis，4 cases with moderate and severe swelling，the nursing service satisfaction was 97.2%，better than the control group，the differences were statistically significant （t=3.26，字2=4.32，7.94，3.90，P<0.05）.Conclusion：Comprehensive nursing intervention can effectively reduce the incidence of lower limb fracture of peroperative period deep vein thrombosis，and can effectively reduce limb pain，swelling，shorten the hospitalization time，improve patient satisfaction with nursing service，worthy of further clinical application.

【Key words】 Fracture of lower limb； Deep vein thrombosis ； Thrombosis comprehensive nursing intervention

First-authors address：The First Peoples Hospital of Qujing， Qujing 655000，China

隨着现代社会工业、交通、建筑业的迅猛发展，创伤骨折患者的数量也随之急剧增加。近年来，深静脉血栓形成（DVT）的发病率有增加的趋势。深静脉血栓形成，未被诊断和治疗的DVT引起的肺栓（PE）是患者死亡的主要原因[1]。对DVT进行规范管理，可帮助医护人员提高对DVT的重视程度，采取积极有效的预防措施，减少DVT和PE的发生，降低患者的住院时间、医疗费用和死亡率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取笔者所在医院自2015年3月-2016年5月收治的96例下肢骨折患者作为研究对象，在患者知情同意下分为干预组和对照组，各48例。纳入标准：（1）患者年龄≥18岁；（2）下肢闭合性骨折；（3）既往无高血压，糖尿病，血栓性脉管炎，下肢静脉曲张病史；（4）入院后行双下肢血管彩超检查未发生DVT者；（5）排外恶性肿瘤、凝血功能障碍、严重肝肾功能不全者。排除标准：（1）患者年龄<18岁；（2）下肢开放性骨折；（3）既往有高血压，糖尿病，血栓性脉管炎，下肢静脉曲张病史；（4）入院后行双下肢血管彩超检查即发现下肢DVT者；（5）有恶性肿瘤、凝血功能障碍、严重肝肾功能不全者。对照组中男25例，女23例，年龄21～84岁，平均（47.5±2.4）岁；其中股骨颈骨折12例，股骨粗隆间骨折6例，股骨干骨折4例，髌骨骨折8例，胫腓骨骨折18例。观察组中男21例，女27例，年龄23～82岁，平均（46.8±3.5）岁；其中股骨颈骨折13例，股骨粗隆间骨4例，股骨干骨折5例，髌骨骨折7例，胫腓骨骨折19例。两组患者基本临床资料对比差异无统计学意义（P>0.05）。endprint

1.2 方法

对照组采取骨科护理常规，即抬高患肢，常规活血、化瘀、消肿等，观察组在此基础上采用综合性护理干预，包括以下措施。

1.2.1 术前护理 （1）宣教及评估。入院后责任护士对患者进行深静脉血栓形成危险因素评估，评估采用问卷形式，评估其入院后初次风险等级，分为低危，中危，高危和极高危，并将评估情况向主管医生进行及时汇报，同时向患者及家属详细讲解深静脉血栓的发生原因及可能导致的后果，取得患者及家属理解支持，提高依从性主动配合治疗护理及早期康复训练。对于存在高危因素患者如高龄、肥胖、吸烟、饮酒嗜好等应重点给予饮食及健康指导，在围手术期积极配合预防措施的开展及治疗，降低下肢深静脉血栓的形成风险。（2）心理护理。因患者下肢骨折后从能自主生活突然转变成无法行走，生活空间突然缩小，生活自主能力下降，生活节奏打乱，加之对自身疾病的不了解，恐惧住院及手术等等心理因素患者入院后会出现焦虑、恐惧、紧张等情绪。因此护理上应关注患者心理的变化，采取多巡视，多沟通交流，帮助患者角色转变，提高其心理承受力。同时体现专科护理优势，讲解术前各项检查的目的及必要性，协助患者完成术前各项检查。术前责任护士一定与主管医生进行沟通，了解手术方案，对手术区域，手术大小做到心中有底，医护联动。术前备皮动作轻柔，较好的保护患者隐私，详细告知术前注意事项，建立良好的护患关系，病房安排应根据患者病情轻重程度进行合理安排，避免安排重症患者与准备第二天手术患者同一病房，夜间除必要的巡视以外减少出入病房次数，使其以最佳的心理及精神状态应对第2天手术。（3）饮食指导。患者入院后应积极与患者沟通，询问了解其日常生活及饮食习惯，因患者卧床后运动量减少，同时患者短时间内无法习惯床上解大小便，導致部分患者住院期间有尽量少吃东西达到减少大便次数的心理。因此患者入院后应积极引导，根据患者体质及病情情况，指导患者以清淡，优质蛋白，多纤维素饮食，避免辛辣，高糖、高胆固醇食物，督促多饮水，戒烟戒酒，预防便秘，保持大便通畅，避免因便秘导致腹压增加影响下肢静脉回流，如已经发现深静脉血栓形成患者更要避免因用力排便导致血栓脱落风险。（4）早期进行功能锻炼。康复训练应自患者受伤入院后就应介入，患者入院后即向其讲解术前康复训练的重要性，让患者掌握正确的锻炼方法，根据病情的不同指导其进行踝泵运动，行双下肢肌肉的等长舒缩训练，以促进下肢静脉回流；同时指导进行呼吸机排痰训练，每次训练以患者不感到疲劳为宜。

1.2.2 术后护理 （1）体位护理。两组患者均为下肢骨折，故遵循伤肢太高原则，术后常规给予平卧位，伤肢采用软枕垫高约45°，原则上高于患者心脏20～30 cm，保暖，防止因寒冷刺激引起血管痉挛，导致血液循环减慢。在实际操作过程中注意不要在腘窝下单独垫枕，髋膝关节不应过度屈曲，避免过度局部压迫影响静脉回流。督促患者进行深呼吸及有效咳嗽，以促进下肢静脉回流。（2）周径测量。术后1～7 d每天测量双下肢周径，大腿（髌骨上缘15 cm），小腿（胫骨结节与踝外上1/3处），与健肢对比，动态监测双下肢肿胀变化情况，患肢如出现持续进行性肿胀对深静脉血栓形成具有较高的预警价值。（3）密切观察。患者手术完成返回病房后应密切观察情况，每1～2小时观察1次患肢的末梢血运，伤口渗出情况，尤其注意患肢的肿胀程度、皮肤色泽、温度、是否有麻木感，伤肢是否出现与手术后伤口疼痛不相符的剧烈疼痛，足背动脉搏动强弱等，观察应注意与健肢比较，先健侧后患侧，若出现潮红、肿胀、剧烈疼痛。麻木及不对称的皮温变化，伤口异常渗出，应警惕包扎过紧导致骨筋膜室综合征或急性动静脉血栓形成的可能，立即通知医生进行处理。（4）下肢静脉保护。进行输液操作时，穿刺过程中动作轻柔，尽量缩短扎止血带时间；输液通道选择上肢，避开下肢，输液疗程较长者应从静脉远端开始，避免在同一部位、同一静脉进行多次穿刺，提高静脉穿刺水平以减少血管内皮损伤，另外输注对血管有刺激性的药物时，浓度较高药物，应考虑进行深静脉穿刺植管建立输液通道。下肢静脉血栓的发生率是上肢的3倍[2]，针对需长时间输液的患者，多采用颈内静脉或者锁骨下静脉植管，一般不选择股静脉穿刺植管。（5）功能锻炼。DVT发生时间在伤后或术后1 h～22 d，其中3 d内发病者占53.2%[1]，可见早期康复训练及早期活动的重要性。①被动活动：术后患者病情相对稳定后即可介入按摩比目鱼肌和腓肠肌、踝关节被动活动；人工挤压腓肠肌，避开伤口，从足跟部到大腿由远端到近端被动按摩（尤其是比目鱼肌和腓肠肌，30 min/次，3次/d）；足踝关节旋转，跖屈及背伸运动，30次/组，6组/d。②主动活动：股四头肌等长收缩，50～100次/组，根据患者情况3～4组/d，或5～10组/d。麻醉消退后立即开始主动活动足趾及踝关节，尽早开始踝泵练习，可辅助镇痛下尽量多的进行，5 min/组，每小时1组[2]。与手术医生进行沟通，了解骨折复位固定坚强程度，如允许可做髋膝关节伸曲主被动运动。（6）出院宣教。患者出院前详细讲解出院后的注意事项，教会患者自主康复锻炼方式；告知如何进行自我观察，如发现下肢肿胀等异常情况，应避免按摩，及时就诊。如已经发现深静脉血栓患者出院前需告知严格按照医生要求进行药物治疗及随访。指导患者养成良好的生活、饮食、运动习惯。

1.3 观察指标

（1）住院时间。（2）深静脉血栓形成例数：下肢血管彩超筛查，阳性表现进行CTV检查确诊。（3）肢体肿胀程度评定标准：依据《中药新药临床研究指导原则》参考软组织损伤症状分级标准订制。轻度肿胀，较正常皮肤肿胀，但皮纹尚存在，标尺法与健侧对比肿胀中心高度小于0.5 cm；中度肿胀，皮纹消失，但无水泡，标尺法与健侧对比肿胀中心高度为0.5～1 cm；重度肿胀，皮肤重度肿胀，出现水泡，标尺法与健侧对比肿胀中心高度大于l cm[3]。评价结果以中重度肿胀程度例数所占百分比进行计算。（4）护理服务满意度，采用自行设计问卷，内容包括护士服务态度，巡视患者频次，对用药知识、治疗措施、VTE宣教、疾病相关知识等内容的健康教育，对医护业务技术能力，出院前发给患者或家属进行现场问卷调查。满意度评价标准分为满意、一般、不满意、极不满意、不清楚/没接触。满意度结果以满意例数所占百分比进行计算。endprint

1.4 统计学处理

采用SPSS 11.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组平均住院时间为（10.4±3.3）d、深静脉血栓患者2例（4.2%）、中重度肿胀患者4例（8.3%）、护理满意度为97.2%，均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

3 讨论

Whitlock等 [4]在一个世纪前最早提出了血栓形成的病理基础：（1）血管内皮功能的改变；（2）血液高凝状态；（3）血流淤滞。临床中肢深静脉血栓（DVT）是骨科围手术期致死的主要原因之一，DVT 和肺栓塞（PE）合称为静脉血栓栓塞症（VTE）。 DVT 栓子脱落易引起PE，若 PE不能及时治疗将导致患者出现较高死亡率。据文献报道，90%的PE血栓来源于下肢深静脉，而有深静脉血栓的患者发生 PE的可能性为50%[5]。深静脉血栓不仅影响患者术后的康复进度，还延长住院时间、降低生活质量[6]。骨科下肢骨折手术围手术期有较为特殊的临床特点：（1）围手术期多术前择期手术多需进行完善的术前检查及消肿皮肤软组织准备时间，加之下肢骨折导致患者卧床及制动时间较长，受伤肢体由于疼痛及制动的要求长时间处于被动体位，骨折后肢体失去骨性支撑，骨折部位软组织血管神经组织挛缩，下肢静脉受压，回流流延缓；（2）手术过程中麻醉药物中肌肉松弛剂的使用使下肢静脉血管扩张，血流减慢，肌肉处于松弛状态，减弱了收缩功能，肌肉收缩的肌泵作用减弱[7]；（3）手术过程中肌肉软组织的切割剥离，止血带的使用均会导致软组织及血管内皮细胞损伤释放组织因子，激活内源性凝血因子，使血小板凝聚力增强[8]；（4）手术前后禁饮食体液丧失，手術中失血均可导致血液浓缩。上诉原因单一因素或者多因素叠加导致骨折尤其是下肢骨折患者发生下肢深静脉血栓的风险增加。因此，积极预防和正确治疗 DVT是临床骨科医师及护理人员必须关注的课题，通过积极有效的治疗护理手段来降低骨科大手术患者的死亡率和致残率[9]。在深静脉血栓形成预防及治疗中护理作为临床观察及治疗的重要组成部分，如何进行规范治疗监测和患者管理，从上游控制保证治疗的持续性和有效性一直是临床护理工作的重难点。而如何建立一套合理科学的综合护理干预措施，配合药物预防建立合理规范的立体预防体系，显得十分重要和迫切。本研究旨在通过对对照组和观察组患者进行不同的护理干预，探讨综合护理干预措施对下肢骨折 DVT 发生率及临床护理满意度的影响，整个护理过程严格按照术前入院宣教及评估，心理护理，饮食指导，早起功能锻炼指导及学习；术后体位护理，下肢周径测量，临床严密观察，下肢静脉保护，引入快速康复理念进行早期康复，出院前宣教几个方面综合进行预防及评估[10]。通过对比研究发现采用了综合护理干预的观察组患者较对照组 DVT 发生率明显降低，同时护理满意度也得到了提升。在此过程中通过早期对患者及家属的健康教育和心理指导，可以让其充分了解骨科围手术期发生 DVT 的危险性，同时认识到 DVT 的预后及对康复的影响，让患者及家属能够提高对DVT 发生的警惕性，从而积极配合医护人员进行围手术期的护理干预措施，这样有利于医护工作的开展，对改善患者预后起到积极作用[11]。此外在临床实际运用过程中也使得护理人员不断更新知识结构，建立了新的护理理念，变被动服务为主动服务，激发学习的热情及自觉性，增强责任感，在基础护理基础上体现血栓预防专科护理优势[12]。因此，实施综合护理干预方案对降低DVT发生率，提高患者护理满意度具有较大意义，也有利于自身素质和整体护理质量的提高，值得临床进行推广应用。本研究纳入病例数偏少，进行多中心，大样本的临床对比研究以获得该综合护理方案更为可信的结论应该是下一步研究的方向。

参考文献

[1]谢煜，任冰，刘云.间歇性充气加压装置预防骨科大手术患者深静脉血栓的研究进展[J].中华护理杂志，2016，51（6）：667-670.

[2]陈廖斌，顾洁夫，王华，等.足踝主、被动运动对下肢静脉回流的影响[J].中华骨科杂志，2001，21（3）：145-147

[3]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则（试行）[M].北京：中国医药科技出版社，2002.

[4] Whitlock R P，Sun J C，Fremes S E，et al.Antithrombotic and thrombolytic therapy for valvular disease：antithrombotic therapy and prevention of thrombosis：American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines[J].CHEST Journal，2012，141（2）：e576S-e600S.

[5]李亚宁，刘素彦.深静脉血栓致肺栓塞患者卧床时间的研究进展[J].中华现代护理杂志，2016，22（13）：1918-1921.

[6]中华医学会外科学分会血管外科学组.深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）[J].中华普通外科杂志，2012，32（9）：611-614.

[7]钟碧柳，吕英.肌泵运动对预防老年患者腹部手术后下肢深静脉血栓形成的研究[J].中国医药科学，2016，6（9）：97-99.

[8]黄剑吟，封启明.急性创伤性凝血病发病机制的研究进展[J].海南医学，2015，27（21）：3190-3194.

[9]马妮，高萍.护理干预对骨科术后下肢深静脉血栓的预防作用[J].中国社区医师，2016，32（30）：164-165.

[10]张成，兰红珍.快速康复外科理念在预防老年患者人工髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成护理中的应用[J].中国老年保健医学，2013，11（3）：106-107.

[11]刘霞，陆云.手术后患者下肢深静脉血栓的预防研究进展[J].护理管理杂志，2011，11（8）：567-569.

[12]张亚军，裴益明，刘颖，等.专科护理对高危骨折患者术后下肢深静脉血栓形成的预防效果[J].血栓与止血学，2016，22（4）：468-469.

（收稿日期：2017-05-24）endprint