明察暗访结合,前台后台呼应

Point

在医保个人账户尚未取消的情况下，医保经办机构需要在账户使用、管理，以及约束供方、强化政府责任等方面作进一步改进。以新疆油田社保为例，近年的经验是，组成专项检查小组，由各保险事务所每月对辖区定点零售药店进行至少一次现场检查，同时结合不定期暗访，对定点零售药店采取定期或不定期抽查。核查中，检查组会要求定点零售药店工作人员或者参保人员提供有关购药凭证、台账等资料，并对有关问题作出解释和说明。后台方面，各保险事务所对社保中心导出的上月社会保障卡刷卡数据进行监控分析，或应用监控程序对本所参保人员持卡购药情况进行筛查，并及时查处有关违规行为。如果药店发生了“将社会保障卡购药限额以退货、撤消等方式变现支付，通过刷卡配给营养品、化妆品、生活日用品等商品或其他刷卡购药范围以外商品”等违规行为，社保中心查实后，扣除定点零售药店违规金额3—5倍的费用，同时有权单方面解除医疗保险服务协议。

此外，由于新疆油田社保是“三段通道式”模式，门诊、住院皆可用到个人账户，定点医疗机构及其医务人员一旦出现“将医保支付范围以外的药品、诊疗和服务设施项目纳入医疗保险基金支付范围” 等违规行为，社保中心认定后，将追回被骗取的医保基金，并按照服务协议进行违约处罚、限期整改或中止医保服务协议。