跨省异地就医管理与绩效评估

2018-02-06王震严娟

中国社会保障 2018年3期

■文／王震严娟

中国社会保障学会医疗保障专业委员会

跨省异地就医直接结算是国务院作出的重大决策，是解决我国医疗资源配置不均、医保属地化管理带来的参保人跨省异地就医结算难的重大举措。本项研究将从跨省异地就医直接结算的管理模式和政策绩效，对参保人、医疗机构以及医保基金的潜在影响等方面进行评估。

本文通过实地座谈、案例调查以及问卷调查等方式进行分析与评估，主要评估指标包括：系统接入、使用情况及主要障碍等，经办力量与经办服务，知晓率情况，资金清算模式等。使用的资料和数据主要来自两个方面：一是山西、吉林、河南、福建、浙江等地实地调研获得的资料和数据；二是对跨省异地就医直接结算的患者问卷、经办机构问卷和医疗机构问卷。

管理模式与绩效

（一）跨省异地就医直接结算系统接入与使用情况

目前全国所有省级异地就医结算系统已接入国家平台。

在所调查的111家医疗机构中，有106家回答了系统接入情况的有关问题。其中，已经接入系统的有66家，占比62%，没有接入系统的有40家，占比38%。在已经接入系统的医院之中，有41家是三甲医院。主要医疗机构基本入网。

异地就医直接结算系统的实际使用，从总体来看，因为接入时间不长，实际使用还不是很多。

由于跨省异地就医的就医地主要分布在大城市的大医院中，因此大城市对推进直接结算具有至关重要的作用。

信息系统的接入是保证异地就医直接结算的主要技术性条件。信息系统方面的情况：一是不同统筹区之间使用的信息系统不同、开发商不同、代码也有不同，要按照统一的标准进行升级改造也需要一定的时间。二是一些地区新农合正在或将要合并到城乡居民医保中，二者之间的信息兼容性较差，需要一定的时间加以改造。

调查数据显示，医疗机构系统接入平均花费10.16万元，最多花费50万元，且医院等级越高，接入系统所需的花费越大。虽然高等级医院信息系统接入花费较多，但由于高等级医院收入高，信息系统的接入费用并不会给这些医院带来负担。而那些中小医院，特别是一级医院和社区卫生服务中心，虽然信息系统接入的花费一般都在10万元以下，但由于这些机构的规模小，收入低，所以也构成一笔较大的负担。这也是相当一部分中小医疗机构没有接入到直接结算系统的重要原因。

（二）经办力量与经办服务

跨省异地就医直接结算的经办模式主要有两种：一是有专门的部门（在省级层面，例如北京、云南等地）负责该项工作；二是将该项工作放到原有的部门中承担。从目前看，成立专门的部门可以集中精力加快直接结算工作的进展，但考虑到编制和人手的限制，现在多数地区难以实现专门部门负责。

社保卡在大部分地区已得到推广和普及。在所调查的地区中，社保卡在参保人中的持有率达到97.8%。

从参保人员对登记备案手续的主观感受看，目前跨省异地就医直接结算的备案经办和服务工作是顺利的。在被访问的跨省异地就医患者中，70%以上认为登记备案的手续很方便，但仍有11%的被访者认为不方便。需要加以解释的是，这个比例是有偏误的，因为被访者都是已经实现直接结算的，那些因为备案手续繁琐没有实现直接结算的参保患者的信息没有在数据中体现。

（三）跨省异地就医直接结算的知晓率

仅从医院参保患者调查数据来看，仍然有少数被访者回答不知道这件事情。

（四）资金清算模式

跨省异地就医直接结算的资金清算模式为省际之间直接清算的预付金模式。在预付金模式下，部平台负责根据就医地经办机构与医疗机构对账确认后的医疗费用，核算每个省应付和应收的医疗费用，并在部平台上发布。各省经办机构根据部平台提供的应付和应收信息，在省际之间进行清算。通过财政专户点对点划拨资金。

但是在调研的地区，省内异地就医直接结算的资金清算模式使用的都是周转金模式。在周转金模式下，省级平台不仅是信息中心，也是各地市（统筹区）资金清算中心。周转金模式最大的优势还在于减轻了省内异地就医直接结算对经办服务带来的压力。在周转金模式下，各地市（统筹区）只与省级平台一个交易方进行资金来往；而在预付金模式下，各个省级平台要与30多个省级平台进行资金的清算，极大地增加了工作量。

跨省异地就医直接结算是一项系统工程，对经办力量是一个很大的挑战。当然，异地就医直接结算系统建立之后，由于替代了之前的手工报销作业，也会减轻一部分经办压力，但总体上看，还是极大地增加了经办机构的工作压力。对于经办机构而言，跨省异地就医直接结算带来的对经办服务的压力，一类是暂时性的，即建立和开通异地就医直接结算系统的工作；第二部分是长期性的经办服务压力。在预付金模式下，资金的清算和划拨成为一项长期性的经办服务。如果说临时性的经办服务压力可以通过调配人手、机构调整、加班加点等方法解决，那么长期性的经办服务压力则难以通过这种方式解决。

对相关各方的潜在影响

（一）对参保人的影响

跨省异地就医直接结算的主要目的是提高异地就医人员的便捷性。便捷性主要体现在两方面：一是减少了跨省异地就医参保人员的垫支压力。数据显示，2016年我国跨省异地就医住院费用，职工医保异地住院费用为748亿元，居民医保异地住院费用为738亿元。这部分资金可以视为跨省异地就医住院费用直接结算为参保人节省的垫支费用。二是来回往返报销产生的间接费用。调查数据显示，手工报销的间接费用平均为2186元。

对参保人的影响还体现在公平性上。从调研收集的数据分析可以发现，直接结算参保人的教育程度、收入水平都比非直接结算的参保人“更优”。

（二）对医疗机构的影响

从理论上讲，异地就医直接结算对医疗机构的影响，一是工作量，二是就医秩序，三是医疗机构收入。正向效应是，因为直接结算规范了医院的医疗行为，提高了信息化水平，因此有利于推动建立良好的医疗秩序，减轻医疗机构手工结算工作量；负面效应主要是直接结算带来的便捷性，可能会引致一些大医院外来就医的快速增长，影响就医秩序。对医疗机构收入的影响，一方面，直接结算后，跨省异地就医的管理归属到就医地，加强了对异地就医的监管，有些地方还将异地就医纳入到医保的总额控制中，可能会影响医院收入；但同时，因为直接结算的实施，就医目录的扩大以及跨省异地就医人次的增长，可能会增加医院的收入。

（三）对医保基金管理的影响

跨省异地就医直接结算对医保基金支出的影响是社会各方面和主管部门都非常关心的问题，特别是转诊转院类型的跨省异地就医直接结算，更是社会各方面关注的焦点。

对于医保基金支出的影响实际上落到了两个变量上：一个是便捷性带来的新增跨省异地就医人数，二是跨省异地就医的次均医保支出费用高出本地就医的部分。由于多数地区尚没有形成可以进行跨省异地就医人数变动的时序数据，对于直接结算与外出异地就医人数之间的关系还难以判断。但是如果直接结算后的次均费用并没有发生显著的变化，那么即使外出人数增加了，对参保地医保基金的影响也可以忽略不计。因此，实际上具有决定意义的是次均医保支出费用。

调研地区经办机构提供的数据显示，跨省异地就医直接结算的次均费用为1.1万元，直接结算前的次均费用为1.2万元；从参保患者角度分析，实际报销比例则是提高了。不论是从经办机构和医疗机构的角度，还是从患者的费用角度分析，都不能得出联网直接结算推高了次均医疗费用的结论。从这个结果来看，跨省异地就医直接结算并没有提高住院费用和医保基金支出。