超声筛查胎儿颜面部畸形及超声软指标异常与染色体异常的关系研究

徐燕，孟令茜

胎儿颜面部畸形是一种常见的体表畸形，由于畸形外露将影响新生儿以后的生活，给家庭带来痛苦的同时还会增加社会负担，所以能够在胎儿期诊断颜面部畸形有重要的临床意义和现实意义。随着产前系统超声的普及和规范化应用，孕期进行系统的超声筛查能够提高胎儿颜面部畸形的检出率，降低出生缺陷。而颜面部畸形胎儿常合并其他畸形，是染色体异常和复杂综合征的常见表现形式之一［1］。多项研究显示，颈项透明层（NT）增厚等超声软指标异常对染色体异常有重要的预测价值［2］。本研究主要探讨超声筛查胎儿颜面部畸形及超声软指标异常与染色体异常的关系。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾2014年6月—2016年12月于衡水市妇幼保健院建档并参加孕产妇系统管理的4 900例孕妇的临床资料，选取超声筛查胎儿颜面部异常者25例和超声筛查胎儿颜面部正常但具有高危因素者68例为研究对象。其中具有高危因素是指高龄（预产年龄≥35周岁）、有不良孕产史、血清学筛查染色体异常高风险。孕妇年龄21～43岁，平均（29.5±4.1）岁；2例孕妇曾有畸形儿生育史。

1.2 研究方法

1.2.1 超 声 筛 查 采 用 GE Voluson E8、GE Voluson 730、APLIO-500彩色多普勒超声诊断仪，二维凸阵探头，频率2.0～2.5 MHz，三维容积探头，频率 4.0～8.5 MHz。所有参加孕产妇系统管理的孕妇于孕11～14周建档时进行首次超声筛查，并测量NT厚度。其中孕早期颜面部超声筛查采用侧脑室水平横切面尾侧偏斜法［3］：在显示胎儿NT标准切面基础上旋转探头90 °，声束平面从胎儿前囟进入，即获得胎儿双侧侧脑室水平横切面后，声束平面自胎儿背侧略向胎儿尾侧偏转，可依次显示颅后窝池、小脑、双眼、双耳、鼻后三角、双唇，并进行实时动态扫查。NT厚度测量方法：寻找标准正中矢状切面，取胎儿自然姿势，无过度屈曲或伸展，测量NT厚度，以≥2.5 cm为异常，测量3次取最大值。孕中期对胎儿各系统结构进行检查，再行颜面部常规二维、三维超声检查。静态或动态三维超声检查通常在常规超声检查发现胎儿颜面部异常，且具备三维超声成像条件的基础上进行：（1）胎儿面部朝向母体腹壁方向；（2）前方有一定深度（羊水多于1.5 cm）时进行连续、动态观察。胎儿颜面部筛查受羊水量过少、孕妇腹壁过厚、胎儿位置欠佳、胎儿肢体遮挡等多方面因素的影响，必要时孕妇活动10～30 min后再进行检查。记录颜面部异常情况、合并畸形情况、合并超声软指标异常情况。

1.2.2 染色体检查 （1）羊膜腔穿刺胎儿染色体核型分析：孕16～24周超声引导下行羊膜腔穿刺术抽取羊水15～20 ml，进行羊水细胞培养及染色体核型分析。（2）无创产前DNA检测（NIPT）：通过采取孕妇静脉血，利用DNA测序技术对母体外周血浆中的游离DNA片段（胎儿游离DNA）进行测序，并将测序结果进行生物信息分析，从而检测胎儿是否患有染色体疾病（13-三体综合征、18-三体综合征、21-三体综合征）。

1.3 统计学方法 采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析。正态性检验采用W检验，符合正态分布的计量资料以（x±s）表示，方差齐性检验采用Levene检验，方差齐计量资料多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验；计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 93例孕妇中，最终胎儿颜面部异常28例，包括唇腭裂畸形18例（其中唇腭裂9例、单纯唇裂8例、单纯腭裂1例）、鼻骨缺失6例、小下颌2例、小耳畸形并外耳道闭锁1例、面部斜裂1例；胎儿颜面部正常65例。

2.2 超声筛查结果 28例最终颜面部异常胎儿中，超声筛查颜面部异常25例，其中唇腭裂畸形17例、鼻骨缺失6例、小下颌2例；漏诊3例，其中单纯腭裂1例、因染色体异常（18-三体综合征）引产后发现小耳畸形并外耳道闭锁1例、因体蒂异常引产后发现面部斜裂1例。25例超声筛查颜面部异常胎儿中，单纯颜面部异常8例，颜面部异常合并其他异常17例〔合并畸形6例（包括右心室双出口并室间隔缺损、法洛四联症、Dandy-Walker综合征、多囊性肾发育不良、脐膨出、足内翻各1例），合并超声软指标异常13例（包括NT增厚7例、静脉导管a波反向2例、单脐动脉1例、轻度肾盂扩张1例、颈部水囊瘤1例、肱骨股骨短1例）〕（见表1）。

2.3 染色体检查结果 25例超声筛查颜面部异常胎儿中，行羊膜腔穿刺胎儿染色体核型分析12例，诊断21-三体综合征2例、18-三体综合征1例、13-三体综合征1例、核型正常8例；行无创产前检测（NIPT）13例，提示21-三体综合征高风险1例、18-三体综合征高风险1例、染色体疾病低风险11例。68例超声筛查胎儿颜面部正常但具有高危因素胎儿中，21-三体综合征3例、染色体结构异常1例（46, XN，15P+）、性染色体异常1例（47，XXY）、染色体核型正常63例。

2.2 超声筛查胎儿颜面部正常但具有高危因素胎儿与超声筛查颜面部异常胎儿染色体异常发生率比较 超声筛查颜面部正常但具有高危因素胎儿染色体异常发生率低于超声筛查颜面部异常胎儿，差异有统计学意义（OR=3.979，P＜0.05，见表2）。

2.3 超声筛查单纯颜面部异常、颜面部异常合并其他异常、颜面部正常但具有高危因素胎儿NT厚度比较 超声筛查单纯颜面部异常、颜面部异常合并其他异常、颜面部正常但具有高危因素胎儿NT厚度均符合正态分布（W值分别为0.984、0.949、0.974，P值分别为0.979、0.448、0.160），且均满足方差齐性要求（F=2.534，P=0.085）。超声筛查单纯颜面部异常、颜面部异常合并其他异常、颜面部正常但具有高危因素胎儿NT厚度比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；超声筛查颜面部异常合并其他异常胎儿NT厚度大于超声筛查单纯颜面部异常、颜面部正常但具有高危因素胎儿，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

3 讨论

颜面部异常胎儿常合并其他结构畸形和染色体异常，多为某一综合征的表现之一。唇腭裂常合并心脏和神经系统畸形，超过400种单基因异常与唇腭裂有关［4］。本研究结果显示，17例超声筛查唇腭裂畸形胎儿中，合并右心室双出口并室间隔缺损、法洛四联症、Dandy-Walker综合征、多囊性肾发育不良各1例，NT增厚4例，静脉导管a波反向2例，单脐动脉、轻度肾盂扩张各1例，13-三体综合征、18-三体综合征、21-三体综合征高风险各1例。

表1 25例超声筛查颜面部异常胎儿染色体异常、合并畸形、合并超声软指标异常情况Table 1 Occurrence of chromosome abnormalities, complicating deformity and abnormal ultrasound soft markers in 25 fetuses with facial abnormalities

表2 超声筛查胎儿颜面部正常但具有高危因素胎儿与超声筛查颜面部异常胎儿染色体异常发生率比较〔n（%）〕Table 2 Comparison of the incidence of chromosome abnormalities between fetuses with normal facial regions but high-risk factors and facial abnormalities, as detected by ultrasound screening

表3 超声筛查单纯颜面部异常、颜面部异常合并其他异常、颜面部正常但具有高危因素胎儿NT厚度比较（x ±s）Table 3 Comparison of nuchal translucency thickness among fetuses with facial abnormalities alone, facial abnormalities complicated by other abnormalities and normal facial regions but with high-risk factors

国内外许多研究表明，NT增厚、鼻骨缺失与染色体疾病尤其是21-三体综合征密切相关［5-6］。本研究结果显示，6例超声筛查鼻骨缺失胎儿中，合并脐膨出1例、NT增厚3例、颈部水囊瘤1例、21-三体综合征2例。应重视颜面部检查中发现的鼻骨缺失，并进一步行系统超声筛查其他系统有无结构异常，如合并其他结构畸形或其他超声软指标异常时应行介入性产前诊断。

小下颌常与结构畸形、染色体异常和一些基因综合征高度相关［7］，其超声表现为下颌短小，明显后缩［8］。本研究结果显示，2例超声筛查小下颌患儿中，合并足内翻、肱骨股骨短、18-三体综合征高风险各1例。

本研究结果显示，超声筛查漏诊3例，其中单纯腭裂1例，其在常规切面未被发现。尹春林等［9］、MAARSE等［10］报道，超声几乎无法诊断出单纯腭裂。本研究超声筛查漏诊1例因染色体异常（18-三体综合征）引产后发现小耳畸形并外耳道闭锁胎儿。18-三体综合征常合并明显的结构畸形，而外耳在产前筛查中不是常规检查项目，颜面部检查常用的切面不能够很好地显示外耳，因此产前诊断小耳畸形存在一定的难度。本研究超声筛查漏诊1例因体蒂异常引产后发现面部斜裂胎儿，这与胎儿颜面部无法显示及医师对此种畸形的认识不足有关。

本研究结果显示，超声筛查颜面部正常但具有高危因素胎儿染色体异常发生率低于超声筛查颜面部异常胎儿，提示颜面部异常与染色体异常之间存在着一定关联。有文献报道，唇腭裂合并其他结构畸形的发生率为20%，其常出现染色体异常，其中唇腭裂合并13-三体综合征高达65%，唇腭裂合并三倍体占30%，唇腭裂合并18-三体综合征占15%，唇腭裂合并21-三体综合征仅占0.5%［11］。超声筛查颜面部异常合并其他异常胎儿NT厚度大于超声筛查单纯颜面部异常、颜面部正常但具有高危因素胎儿。大量研究证实，NT增厚与胎儿染色体异常有关［12-13］。颜面部异常伴随其他结构异常时胎儿NT厚度明显增大，孕早期检出胎儿NT增厚均应行孕中期系统超声筛查，以除外有无颜面部异常或其他结构异常。

综上所述，超声筛查颜面部异常合并其他异常尤其超声软指标异常者，染色体异常的风险增加，应进一步做染色体检查，以提高畸形儿的产前诊断率，降低出生缺陷发生率。

作者贡献：徐燕进行文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析、数据整理、结果的分析与解释，撰写论文，进行论文的修订，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理；徐燕、孟令茜进行数据收集；孟令茜进行统计学处理、英文的修订。

本文无利益冲突。