共病概念体系研究分析与设计

常峰，张冉，路云，周萍，裴婕

城镇化、老龄化、全球化三者结合，使各年龄段人群的疾病谱均发生了显著变化，越来越多的人同时患有多种疾病，这种多疾病共存的现象被称为共病［1］。随着共病率的攀升，共病领域的研究日益受到关注，但该领域的许多界定尚未达成共识，尤其在其称谓和概念方面。早在1970年，美国FEINSTEIN［2］就对共病进行了界定，随后又有很多学者根据其研究目的对共病概念做出解释，不同角度共病概念的提出导致其概念混淆。由于对共病概念缺乏共识，相关研究概念如并发症、综合征等常被互换使用，同类研究之间缺乏可比性。因此，准确把握和确定共病的本质特征，科学区分共病及相关概念，理清共病研究道路上存在的模糊概念、虚假概念非常必要。为此，本文基于现有文献对共病概念的界定，提出规范共病概念的新方法，以期为后续研究的深入、研究成果的相互借鉴创造更加便利的条件。

本研究创新点：

随着共病患病率的逐年攀升，共病问题的研究日益受到关注。在共病概念界定不清的背景下，研究体系不规范、研究成果不可比问题逐渐显现。为此，本研究对1970年至今的共病概念进行分类梳理，分析了不同共病概念表述的区别与联系，归纳总结出现阶段共病概念领域的主要争论点，通过规范不同共病概念的限定性成分，创新性提出使共病概念规范化的共病概念分类体系。

1 共病相关概念

本研究分析整理了1970年至今的世界各国共病研究文献639篇，发现有几十余种表述各异、说法不一的共病概念。当前，共病的英文表达形式主要有3种：Comorbidity、Multimorbidity、Multiple Chronic Conditions（MCC），其内涵和外延均存在一定差异。

1.1 Comorbidity Comorbidity一词最早出现，由美国FEINSTEIN［2］于1970年提出，是指患有所研究的某种索引疾病的患者同时还伴发其他的疾病。这一概念暗示研究的主要关注点是索引疾病以及其他疾病对索引疾病所产生的影响。后续不断有学者对其进行更新，HWANG等［3］在研究中指出共病是指一种索引疾病和至少一种慢性病同时共存的现象，对共病所包含的疾病种类提出了新要求。美国国家药物滥用研究所（NIDA）对共病这一现象的描述是“2种疾病或不良状态同时或相继发生在同一机体内”［4］，这一概念创新了共病之间时间维度的关系，将时间点共存疾病扩大到了时间段共存疾病。除此之外，被广泛引用的Comorbidity概念还有“共病是指彼此独立但同时存在的医疗状况”等［5］。

1.2 Multimorbidity 与Comorbidity一词同时发展的还有 Multimorbidity，德国 BRANDLMEIER［6］于 1976 年指出Comorbidity的概念不够具体，易给研究者和医生们造成混淆，导致研究结果间的不一致和不可比，因此提出Multimorbidity一词，并概念其为“同一个体共存的急性病或慢性病”，对共病所包含的疾病类型进行界定。1990年，WINOKURY教授指出在精神疾病领域一种疾病的多种形式以及2种综合征共同存在于一个个体也应视为共病［7］，其将共病的概念扩大到了共存的综合征，即一组相互关联、经常同时出现的症状群。2008年WHO将Multimorbidity正式概念为同一患者体内存在2种或2种以上的慢性病［8］。这一概念明确地将研究关注点从所给定的索引疾病转为同时患有多种疾病的患者本身。

1.3 MCC 与前2种共病概念不同，MCC仅包含慢性病共存状况。由于慢性病起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，随着当前疾病谱的变化，慢性病的发病率逐年攀升，慢性病共病人群占共病群体的比例也不断攀升［9］，MCC逐渐成为一个重点研究领域。美国卫生与人类服务部将MCC界定为患有2种或2种以上的慢性病［10］。其中，慢性病是指病程持续1年以上，需要持续药物治疗或限制日常行为活动的疾病。

同时，材料的力学性能也是重中之中，比如屈服极限、弹性模量、弯曲强度、表面硬度等都应该在合适的条件内。如下表所示：

目前，共病这一概念存在多种不同的表达形式，每种表达形式下概念的内涵和外延均不尽相同，给共病领域的研究造成了诸多困扰。虽然前期也有学者试图将Comorbidity、Multimorbidity、MCC重新界定，并赋予不同的内涵与外延，但均由于概念界定缺乏权威性，未能产生更多积极影响［11］。

2 共病概念争论

共病一词的出现引发了诸多争论，许多学者提出了不同看法，本研究将该领域的争论点主要归纳为以下几方面。

2.1 共病时间维度争论 在临床诊疗和疾病学研究方面，共病间的时间维度关系是区分不同共病模式的重要因素。“多种疾病共存于患者体内”这一概念隐含了共病对疾病发生在时间跨度和先后顺序上的要求。在时间跨度上，2种疾病共存可能存在以下2种情况：（1）2种疾病存在于共同发生的时间点；（2）2种疾病在同一时间段内发生但并不共存于任意时间点（见图1）。但也有学者提出如果过去的疾病（目前处于恢复期）也被考虑为共病情况，则共病的发生率在不断升高，后一种发病状态不应视为共病［12］。在时间先后顺序上，2种疾病在同一时间点共存，疾病a先发生与疾病b先发生也应视为2种不同的共病类型（见图2）。先于其他诊断的诊断为原发诊断，在就诊时医生需重视和治疗的首要问题是导致患者此次就诊的主要原因，而原发疾病即使同时存在，考虑到当前的专科就诊模式，原发问题也常被视为次要考虑因素。如果导致患者就诊的疾病均为后发疾病，则不同的发病顺序会产生不同的诊疗方案［13］。

图1 共病的时间跨度Figure 1 Time span of comorbidity

图2 共病的时间先后顺序Figure 2 Time sequence of comorbidity

2.2 共病是否存在病因关系争论 在上述概念中，同样涉及疾病之间病因学关系的争论，2种疾病同时存在，其病因学关系可能表现为以下几种情况：（1）2种疾病无病因学关系，致病因素相互独立，如头痛和腰痛；（2）2种疾病存在直接因果关系，其中一种疾病导致其他疾病，如糖尿病导致白内障；（3）2种疾病相互独立，但致病因素相关，如酒精导致的肝硬化和胃溃疡；（4）致病因素不相关，但每种致病因素均可能导致任何一种疾病，如吸烟与年龄增长均可能诱发缺血性心脏病和肺癌；（5）某些独立疾病的存在是由于第3种疾病的发生，如嗜铬细胞瘤导致的高血压与紧张性头痛［11］。有学者提出并非以上5种情况均应称之为共病，患者同时存在≥2种的多病因疾病，即并不明确哪一疾病为索引疾病应称之为多病共存，而共病所强调的是共生，即具有相同/相近病因的一簇疾病的共存状态，概括来说，共病（Comorbidity）强调“共因”，而多病共存（Multimorbidity）仅强调“共存”［14］。

2.3 共病包含疾病类型争议 何种状态应当被界定为共病，是否应当把综合征、不良状态等纳入共病的研究范畴？王磊等［15］认为，只有患者存在2种明确的疾病时才会被视为共病，如果患者既有明确的躯体疾病，如慢性肾脏病、肝病等，又患有明确的精神疾病，如精神分裂症、抑郁症等，二者之间没有必然的内在联系，这时候以“多元病论”解释更为妥当，适合按共病处理。但如果是在躯体疾病的基础上出现一些焦虑或抑郁情绪或其他神经症样症状，或由脑器质性疾病如脑肿瘤等导致了精神症状，二者有因果关系和时间上的先后顺序，这时应以“一元病论”解释，按共病处理难以让人接受［16］。还有不少学者认为共病应仅包括慢性病，因此在共病患病率统计研究中仅考虑慢性病，将患有非慢性病者排除在外［17-18］。由于缺乏严格的疾病类型界定，共病患病率的研究成果缺乏可比性。

2.4 共病包含疾病数量争议 当前，被广泛接受的共病概念大多以2种疾病作为界定共病的标准，但也存在少数研究以3种及以上疾病共存作为判断共病的标准，如2011 年 VAN DEN BUSSCHE 等［19］的研究以及2012 年美国老年病学会的研究［17］。VAN DEN BUSSCHE 等［19］以德国全国所有65岁及以上医保保单持有人为研究对象，对疾病发生情况进行测定，研究表明共患2种慢性病的患病率为73%，共患3种慢性病的患病率为62.1%；其认为如果以2种疾病作为判定共病的标准，共病群体会过于庞大，不能突出这一群体的特殊性，也会显著增加后续研究的成本。这种依据研究样本特征来界定共病的行为也增加了共病概念的混乱程度。

本研究价值：

随着国民共病患病率的攀升，共病问题的研究会越来越多，在共病概念规范性欠缺的背景下，后续的研究成果势必会更加混乱，同类研究之间的不可比问题会更加严重。如此下去，该领域后续研究的深入、研究成果的相互借鉴均会受到一定程度的限制。本研究提出的共病概念分类体系，有助于规范共病研究，为后续研究的深入、研究成果的相互借鉴创造了更加便利的条件。客观来讲，本研究结论有待进一步在实践中接受检验，但其使“共病概念的规范性问题”得到更多业界同行的注意，以促进该领域研究的规范化。

3 基于分类思想的共病概念体系

考虑到疾病种类的复杂性，为了尽可能使同类研究具有可比性，一些学者开始提出对共病类型进行划分，实现共病概念的分类化管理，主要包括根据疾病类型划分和根据病因学关系划分［11,20］。

3.1 根据疾病类型划分 根据患有的疾病类型不同，共病可以被分为3种：（1）躯体疾病与躯体疾病共病，如糖尿病与缺血性心脏病共病；（2）躯体疾病与精神心理疾病共病，如尿失禁与抑郁障碍共病；（3）精神心理疾病与精神心理疾病共病，如焦虑症与抑郁障碍共病。这种从疾病出发对共病类型划分仅对疾病学研究起到了一定的规范作用，并未对医生实施诊疗、患者自我管理起到很好的指导作用。由于患者具有复杂性，一个躯体疾病共病患者可能同时还是躯体疾病与精神心理疾病共病患者，一个患者可能会被分到多个共病组中，依然不能有效解决共病患者诊疗过程中多诊室就诊、多治疗方案叠加等问题［20］。

3.2 根据病因学关系划分 也有学者提出根据共病之间的病因学关系，将其进行分类，如2009年，VALDERAS等［11］在 其 研 究 中 对 Comorbidity、Multimorbidity进行了区分，将Comorbidity概念为在一人身上同时存在与索引疾病有关的其他疾病；Multimorbidity则被概念为在一人身上同时存在多种疾病（并未限定疾病类型），在这里Multimorbidity包含Comorbidity（见图3）。这种界定虽然将Comorbidity和Multimorbidity区分开，初步解决了共病在病因学方面的可比性问题，但并未涉及共病在时间维度和疾病类型方面的争议，大量同类研究不可比的问题依然存在。

图3 基于病因学的共病概念分类Figure 3 Comorbidity concept classification based on etiology

本研究文献检索方法：

本研究首先以主题检索方式在PubMed、Web of Science、Science Direct、中国知网等数据库分别进行包容性的宽泛检索，中文检索词为“共病”，英文检索 词 为“Comorbidity”“Multimorbidity”“Multiple Chronic Conditions”，在对检索到的文献的摘要进行阅读后将与本研究相关的文献题录导入EndNote X7进行分类整理，并对重点文献进行追溯检索。

4 共病概念体系设计

孔子云“名不正，则言不顺；言不顺，则事不成”，规范的命名对于研究的交流和应用至关重要。而当前的共病研究体系中，不同研究对于共病概念内涵和外延的界定存在很大差异。笔者认为，将共病研究规范化，首先应当确定共病概念包含的范围，进而才能将范围之内不同内涵、外延的界定规范化。基于此思路，笔者整理出当前国内外共病研究中被广泛接受的共病概念的共识成分和差异成分，前者是划分共病概念范围的依据，而后者是对不同内涵、外延的界定的分类依据。

共病领域的研究涉及共病患病率测定、共病影响因素研究、疾病组合模式研究、共病指数研究等，出于不同的研究目的，研究所需的共病概念界定在疾病发生的时间维度、共存疾病数量以及疾病类型上千差万别。基于前期共病研究成果的整理，本研究剔除一些模糊概念、极端概念以及虚假概念后，将共病研究中对共病概念的共识成分进行梳理，形成共病的宏观概念：个体中存在多种疾病或不良状态；同时对存在争议的差异成分进行了分类整理，形成共病细分的分类依据，主要包括：时间维度界定、病因关系界定、疾病类型界定、疾病数量界定（见表1）。

这些具有限定性质的差异成分之间为并列关系，在共病的宏观概念下，每增加一种差异成分，该共病概念的外延就会缩小一层。如一项使用开放式列表针对2种疾病共存的问题开展的共病研究，就可以被称之为开放式二元共病；一项使用封闭式列表对在同一时间点存在3种以上的共病研究就可以称之为封闭式三元点共存共病。按照此种共病概念分类方式，共病研究的范围有了明确的界定，相同类型的共病研究可以分配到同一个明确的共病概念下，后续的共病研究也可以在此分类体系中找到准确的概念定位（见图4）。

这种共病概念的分类体系使研究需求向体系结构的映射成为可能。概念体系包容了不同研究方向对概念需求的差异，同时也保证了相同类型研究之间共病概念的可复用性，从而为后续研究的深入、研究成果的相互借鉴创造了更加便利的条件。

表1 共病研究差异成分Table 1 Differences in the composition of "comorbidity" study

图4 共病概念分类体系Figure 4 Comorbidity concept classification system

5 小结及展望

综上所述，共病概念纷繁复杂，由于不同方向的共病研究侧重点不同，不断有学者从各个角度演绎共病概念，因此引发的研究体系的不规范、研究成果的不可比问题，严重阻碍了后续研究的顺利开展。基于此，本研究综合了前人的研究成果，对共病概念存在的限定性成分进行分类整理，形成了涵盖所有共病研究的共病概念分类体系，以期促进共病研究的规范化。

作者贡献：常峰、路云负责选题和指导并对本文负责；张冉撰写论文；周萍、裴婕负责查阅文献和文章审校。

本文无利益冲突。