双胎输血综合征并发子痫性可逆性后部白质脑病例分析

徐群香　廖滔　邓新琼　吴宇碧　覃晓慧　文小雄

【摘 要】目的：探讨子痫性可逆性后部白质脑病的临床特点、影像学特征及其诊疗措施。方法：回顾性分析1例双胎输血综合征并发子痫性可逆性后部白质脑病的临床表现，影像学特征及其诊疗措施及预后。结果：患者出现突发的严重高血压、意识障碍、抽搐。颅脑核磁共振静脉成像（MRI）结果符合可逆性后部白质脑病综合征。经及时治疗，临床症状明显改善，恢复快，预后好。结论：积极处理可治愈子痫性可逆性后部白质脑病，一般预后好，但若不及时处理，可致不可逆性脑损伤，甚至危及母婴生命。

【关键词】双胎输血综合征（TTTS）；子痫；可逆性后部白质脑病

【中图分类号】R742 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2018）01--01

可逆性后部白质脑病 （ reversible posterior leukoencephalopathy syndrome，RPLS ） 是一种以头痛、 癫痫发作、视觉障碍、意识障碍等为主要临床表现的综合征，它的影像学特征为大脑后部皮质下为主的，双侧呈对称性的血管源性水肿，以顶、枕叶多见，但额叶、颞叶、基底节、脑干、小脑、胼胝体压部、灰质等非典型部位也可见。目前大多数学者认为其主要发病因素是突然发生的高血压。在产科，RPLS 可见于子痫前期、子痫等妊娠期高血压疾病的患者[1]。该病早期诊断是关键，如果诊断明确，处理及时，病情可迅速缓解，预后较好，临床症状及影像学表现可完全恢复，但如果延误诊断及治疗，随病情发展也可导致不可逆性脑损害[2]。近年来该病逐渐被产科医师认识。现将广西柳州市妇幼保健院收治的1例经临床及影像学检查符合RPLS患者的资料回顾分析如下。

1 临床资料

患者，23岁， 以“胎儿窘迫？双胎妊娠；羊水过少（双胎之一）；孕3产0孕31+6周；妊娠合并地中海贫血”诊断由下级医院转入我院。此次妊娠为自然受孕，基础血压109/67 mmHg，不定期产检，孕妇地中海贫血筛查提示ɑ-中间型地中海贫血，血红蛋白提示中度贫血。入院后我院Ⅲ级彩超提示单绒毛膜双羊膜囊双胎，双胎输血综合征IV期。孕妇腹部B超提示肝大，脾大，双肾积水，右侧输尿管上段扩张。胎监：之一胎监无反应型，之二胎监可疑型，细变异均<5bpm，均为Ⅱ类胎监。入院时血压125/73mm Hg，双下肢水肿（+），随机尿蛋白+，白蛋白32g/L，血纤维蛋白原C（FIB）-C 453mg/dL，D二聚体（D-D）1.22μg/mL。心脏彩超提示：左心室稍增大，少量心包积液。左室收缩功能正常。入院后监测血压正常，孕妇及家属要求引产，经伦理委员会审核同意后，入院第三天予行依沙吖啶羊膜腔内注射引产术，术程顺利，当晚有不规则宫缩，未临产，突然出现癫痫发作，Kernig征阴性 ，四肢肌力、肌张力正常。无高血压病史，测血压165/94mmHg，给予硫酸镁解痉，硝普钠降压，冬眠I号镇静，白蛋白纠正低蛋白及呋塞米利尿消肿，同时配合小剂量地塞米松治疗。子痫控制后4小时阴道分娩贰死婴，体重1.15/1.5kg。产后予硝普纳微泵，盐酸拉贝洛尔片口服控制血压，白蛋白，呋塞米、20%甘露醇交替使用减轻脑水肿，低分子肝素皮下注射抗血小板聚集，硫酸镁维持量静脉滴注，丙戊酸钠口服预防再次抽搐，产后立即予行头颅CT提示，两侧大脑半球对称，双侧顶叶后部中线旁局部密度减低。MRI结果提示，平扫：双侧大脑半球对称，灰白质分界尚清晰，额颞顶枕叶脑回皮质明显肿胀，可見条片状异常信号影沿脑回走形分布，以顶枕叶显著，呈长T1长T2信号，FLAIR及DWI呈高信号，相邻脑沟变窄，双侧基底节区、左侧尾状核头亦可见小片状稍长T1长T2信号，余各层面大脑实质形态、结构及信号正常。诸脑室系统大小、形态和信号未见明显异常，中线结构未见移位。余脑沟及蛛网膜下腔未见明显异常。小脑及脑干形态、结构及信号未见明显异常。增强扫描：脑实质未见明显异常强化，余未见明显异常。结合临床考虑后部可逆性脑病（高灌注脑病）累计基底节区。产后第七天，产妇拒绝复查MRI，恢复好予出院。

2 讨论

1996 年 Hinchey 等[1]首次报道了可逆性后部白质脑病，以头痛、 癫痫发作、视觉障碍、意识障碍等症状为主要临床表现，可同时累及灰质及白质。该病起病急剧、发展迅速，一般预后好，主要发病因素是骤然的血压升高。治疗及时可在1-2周后完全恢复正常，若延误治疗也会迅速导致昏迷、偏瘫、甚至死亡[3]，高惠丽等的研究表明，妊娠期高血压疾病合并可逆性后部白质脑病病情重，变化快，早期诊断，早期处理对母婴预后有重要作用[4]。产科相关的可逆性后部白质脑病多发生于子痫前期和子痫，大多数发病时有急性和亚急性血压升高，少数患者仅有轻度血压升高甚至不升高[5]。

目前，可逆性后部白质脑病从发病机制上说，大多数学者支持高灌注学说，认为血压突然升高导致脑血流自身调节机制障碍，毛细血管、血脑屏障受损致体液外渗，产生血管源性脑水肿[6]。该学说认为脑部后循环（椎基底动脉系统）血管的交感神经活性较前循环（颈动脉系统）低且分布稀疏，血压突然升高导致脑血管壁受损而致动脉扩张、液体外渗和血管源性脑水肿，因此，该病好发于枕叶。另有学者支持血管内皮损伤学说，认为妊娠期高血压疾病患者的血管内皮细胞被破坏或功能存在障碍，导致毛细血管通透性增加，加重小血管自身调节功能障碍[7]，使血脑屏障受损。

可逆性后部白质脑病的影像学特征为可逆性白质水肿，表现为广泛性双侧大脑半球白质后部为主的区域性水肿改变，好发于顶枕区，也可累及脑干、小脑、基底节和额叶，经治疗1-2周内神经影像学改变可基本恢复正常[9]。早期诊断是治疗的关键。病灶主要分布于后循环供血区是其影像学最突出的特点之一，其中最常见的部位是对称性的双侧枕叶皮质下白质。CT、MRI均较敏感。CT上病灶表现为片状低密度影，边界较清晰，可伴广泛脑组织水肿。MRI上，病灶呈长T1长T2信号，FLAIR序列对病灶更敏感，表现为高信号，ADC呈稍高信号，于DWI呈稍高或等信号，部分患者MRI增强扫描病灶可强化。磁共振成像检查是RPLS确诊的重要依据。磁共振成像检查可见病灶主要累及大脑半球后部顶枕区，表现为白质为主的弥漫性对称性大片脑水肿，其他区域亦可受累，包括：额颞叶白质、双侧丘脑、小脑、内囊、脑干，一般后循环重于前循环。本文患者存在子痫的诱因，出现血压高、意识障碍、痫性发作等症状，具有特征性的影像学改变，双侧额、颞、顶叶、枕叶均受累，以顶枕叶受累显著，累及基底节区及左侧尾状核头，表现血管源性脑水肿，磁共振检查可见病灶呈长T1长T2信号，DWI呈高信号，排除其他可能的白质病变，故该病例RPLS诊断成立。临床医生对于子痫及子痫前期的患者出现头痛、视觉障碍、癫痫发作、意识障碍、精神异常等症状，应立即行颅脑MRI检查，明确血管源性脑水肿后，尽快给予控制血压、脱水降颅压、抗癫痫等治疗，及时诊治可使其临床症状和影像学改变逆转，避免造成不可逆损害。endprint

该病主要应与脑静脉窦血栓形成、基底动脉尖综合症等相鉴别。脑静脉窦血栓形成多见于产褥期妇女，由于高血压、血液浓缩、血粘滞性增高，往往容易血栓形成，发病时以颅内压增高、癫痫发作为特征，磁共振静脉造影（MRV）可发现静脉窦及深、浅静脉狭窄、充盈缺损或完全闭塞可与之鉴别；基底动脉尖综合症（TOBS）多见于高血压、高血脂、糖尿病及风湿性心脏病患者，影像学上常广泛累及丘脑、脑干、小脑及距状裂和枕叶中线旁结构；病变性质是基底动脉分布区广泛性小动脉梗塞导致的细胞毒性水肿，急性期DWI呈高信号，ADC值降低；TOBS在治疗上要求维持血压在较高水平以改善脑灌注，而RPLS则要求积极快速降血压以缓解持续脑水肿所造成的脑损伤；同时TOBS为不可逆性损害，预后差，而RPLS经积极治疗后临床症状及影像学改变可完全愈合。

临床上首要是预防，应对有子痫高危因素者进行严密监护，如双胎妊娠、镜像综合征等，提前预防，其次才是治疗。治疗包括去除病因及对症支持治疗，原则有如下几个方面：①解痉：硫酸镁是治疗子痫及预防复发的首选药物，急性期控制癫癇首选硫酸镁冲击及维持治疗，降低神经元兴奋性，保护内皮细胞免受自由基损害，降低脑灌注压，但要注意监测血中镁离子的浓度，超过3.5mmol/L易出现镁中毒。产后应继续使用24-48小时。病情稳定后可予丙戊酸钠控制癫痫。癫痫可加重脑水肿，导致脑损伤，癫痫持续时间与预后成反比，故应及早控制。②及时终止妊娠；③降压：推荐静脉用药，控制血压的要求是快速、安全、可控，第1-2小时内血压下降不应超过20%-25%，在4-6小时内将平均动脉压降至发病前水平或维持在 105-125mmHg。过快降压可导致脑灌注不足而加重脑损伤，对孕妇过快的降压可使子宫胎盘血流急剧下降，加重病情。血压控制目标，无并发脏器功能损伤时，收缩压控制在130-155mmHg，舒张压控制在80-105mmHg，有并发脏器损伤时，收缩压控制在130-139mmHg，舒张压控制在80-89mmHg。药物选择上，强调个体化，硝普钠是 RPLS 控制血压的首选药物，它是一种速效和短时作用的动静脉平滑肌扩张剂，可引起血压下降过快，突然停药易致反跳性血压升高，因其有氰化物毒性，故不宜妊娠期使用，且用药时间一般不超过48小时，连续使用时需监测氰化物浓度，适用于高血压急症、急性心力衰竭（包括急性肺水肿），需避光使用。拉贝洛尔，兼有α和β受体阻滞剂作用，该药的降压作用起效快、作用持久，并且降压作用较缓和，不引起心率增快、无反射性头痛，为妊娠期使用的一线降压药物，禁用于心脏传导阻滞、支气管哮喘、麻痹性肠梗阻和直立性低血压患者。用药期间患者应保持平卧位，以免发生低血压。硝酸甘油也是常用的降压药，扩张动静脉床，以扩张静脉为主，降低心脏前后负荷，主要用于合并急性心衰和急性冠脉综合征时高血压急症的降压处理。但禁用于心肌梗塞早期、严重贫血、青光眼、颅内压增高和对硝酸甘油过敏的患者。酚妥拉明是一种非选择性α受体阻滞剂，扩张小动脉为主（包括冠脉），有较强的抗肾上腺素作用，可减慢心率，增加心排出量，但大剂量酚妥拉明可引起直立性低血压、心动过速、心律失常，诱发或加重心绞痛，兴奋胃肠道平滑肌致腹痛、恶心、呕吐及诱发或加剧消化道溃疡。因其可引起反射性心动过速，诱发心绞痛和心肌梗死，故禁用于冠心病患者。尼莫地平对脑血管有良好的选择性扩张作用，可解除血管痉挛，并有神经保护作用，被推荐应用。尼卡地平起效相对较快，降压作用更明显，对于妊娠期高血压危重患者，可迅速控制血压。但有报道尼卡地平可能会通过扩张颅内血管而加重脑水肿，故除蛛网膜下腔出血外，不推荐用于急性脑血管意外者。血压稳定后，尽早联合口服降压药，可单用，也可联合用药，根据病情个体化选择，逐渐取代静脉降压药。产前禁用血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂类药物，以防致畸或导致胎儿肾损害[11]。③脱水：20% 甘露醇、白蛋白、速尿三者交替使用减轻脑组织水肿，避免单药大剂量作用的副反应，它是治愈 RPLS 的关键，否则加重脑水肿的程度，容易再次抽搐。⑤支持治疗：吸氧改善组织缺血缺氧状态；产妇烦躁，硫酸镁使用效果欠佳者可给予抗惊厥、镇静药，如安定、冬眠一号；营养脑神经、抗凝治疗等。小剂量皮质激素的应用也很重要[12]。

总之，可逆性后部白质脑病是以高血压为主要临床表现，大脑后循环区域多见，双侧对称性分布，血管源性水肿为主要影像学特征的一组临床综合征，如能及时治疗可获得较好的预后，但治疗延误也可发展为不可逆性脑损伤、甚至死亡。因此，早期诊断和临床治疗对于疾病预后发展具有重要的意义。

参考文献

Hinchey J，Chaves C，Appignani B，et al.A reversible posterior leukoencephalopathy syndrome[J].N Engl J Med，1996 Feb 22；334（8）：494-500（PMID：8559202）

张洁，吴昆华，王波等，子痫脑病的影像学表现及其临床意义[J].实用妇产科杂志2017，33（6）：467-469

辜燕幸，陈怀红，吴承龙，等.迟发性产后子痫/子痫前期合并可逆性后部白质脑病综合征 2 例[J].中国神经精神疾病杂志，2009，35（10）：630

高惠丽，孙静涛，轩维清，等.妊娠期高血压疾病合并可逆性后部白质脑病综合征的临床分析[J].中国妇幼保健，2013，28（33）：5445-5446

张春红.可逆性后部白质脑病综合征2例报告[J].中国临床医生杂志，2007，35（12）：29-30

黄维惠，宋 扬.围产期可逆性后部脑病[J].临床荟萃，2011，26（13）：1183-1185

Onrubia X，Lluch-Oltra A，Armero R，Higueras R，Sifre C，Barberá M.Posterior reversible encephalopathy syndrome after a cesarean delivery[J].Anesth Analq，2007 Mar；104（3）：746-7（PMID：17312246）

CaseySO，SampaioRC，MichelE，Truwit CL.Posterior reversible encephalopathy syndrome：utility of fluid-attenuated inversion recovery MR imaging in the detection of cortical and subcortical lesions[J].AJNR Am J Neuroradiol，2000 Aug；21（7）：1199-206（PMID：10954269）

Schwartz RB.Hyperperfusion encephalopathies：hypertensiveen-Cephalopathy and related conditions[J].N EuroLogist，2002 Jan；8（1）：22-34（PMID：12803657）

郝红琳，崔丽英，高晶，等.可逆性后部脑病综合征诊治进展[J].中国实用内科学杂志，2009，2（29）： 169-171

Servillo G，Striano P，Striano S，et al.Posterior reversible encephalopathy syndrome （ PRES） in critically ill obstetric patients[J].Intensive Care Med，2003 Dec；29（ 12） ： 2323-6（PMID：12904853）

焦玲.磁共振诊断可逆性后部白质脑病综合征临床分析[J].贵州医药，2007，31（2）：129-131endprint