房颤中医辨证分型与CHA2DS2-VASc评分的相关性研究

王 雪，陈苏宁

0 引言

心房纤颤是心律失常的常见类型之一，患者常出现胸闷、心悸、头晕等症状，多伴有心功能降低、脑梗死等并发症，降低患者生存质量及生存期[1]。2010年欧洲心脏病学会提出2种房颤血栓栓塞风险评分：CHADS2评分及CHA2DS2-VASc评分，以预测房颤血栓形成的风险，并指导房颤抗凝治疗。本文通过探讨非瓣膜性房颤中医辨证分型与非瓣膜性房颤CHA2DS2-VASc评分的相关性，以及房颤中医辨证分型与房颤患者一般病情资料、心脏超声相关指标、合并症的相关性，为中医治疗疾病提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机抽取2014-2016年我院心房纤颤住院患者133例，收集患者一般资料，包括性别、年龄、吸烟史、饮酒史，合并症包括高血压、冠心病、糖尿病、甲亢、心力衰竭、TIA或脑梗死，心脏超声报告(左房内径LAD、左室舒张末内径LVD、左心射血分数LVEF)。其中非瓣膜性房颤患者123例，瓣膜性房颤10例。接受心脏超声检查114例，无心脏超声报告19例。

1.2 诊断标准 ECG或Holter检查表现为P波消失,代之以振幅、形态、间距绝对不规则的f波,频率在350～600次/min,心室率不规则，RR间期绝对不等,诊断为心房颤动。

1.3 中医辨证标准 房颤中医辨证分型参照《中医内科学》[2]心悸的中医证型，选取6个常见证候。①心血不足：心悸气短，头晕目眩，失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，纳呆食少，舌淡红，脉细弱；②阴虚火旺：心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，口干，盗汗，伴耳鸣腰酸，急躁易怒，舌红少津，苔少或无，脉细数；③心阳不振：心悸不安，胸闷气短，动则尤甚，时有心痛，面色苍白，形寒肢冷，舌淡苔白，脉象虚弱或沉细无力；④水饮凌心：心悸眩晕，胸闷痞满，小便短少，下肢浮肿，形寒肢冷，伴咳嗽咯痰，恶心欲吐，舌淡胖，苔白滑，脉象弦滑或沉细而滑；⑤瘀阻心脉：心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫，舌质紫黯或有瘀斑，脉涩或结代；⑥痰火扰心：心悸时发时止，受惊易作，胸闷烦躁，失眠多梦，口干苦，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄腻，脉弦滑；

1.4 纳入标准及排除标准 纳入符合心房纤颤诊断标准的患者。排除标准：急性期内死亡;合并认知及感觉性、运动性语言功能障碍;合并甲状腺功能异常的甲状腺疾病;已知严重肾功能不全、严重肝功能不全;严重造血系统疾病;严重感染性疾病。

1.5 CHA2DS2-VASc评分计算 根据2010年欧洲心脏病学学会提出的CHA2DS2-VASc评分标准[3]，计算123例非瓣膜性房颤患者的CHA2DS2-VASc评分：①脑梗死或短暂性脑缺血发作，年龄≥75岁(每项2分)。②心力衰竭、年龄65～74岁、高血压、糖尿病、女性(每项1分)。③评分为0分者，可抗血小板治疗或不进行抗凝治疗;评分为1分者，抗凝治疗或抗血小板治疗均可，但推荐抗凝治疗;评分≥2分者推荐抗凝治疗。评分越高血栓风险相应升高，根据评分分为5～9分组、3～4分组、2分组、1分组、0分组。

2 结果

2.1 中医辨证结果 对133例房颤患者进行中医辨证，结果水饮凌心52例，瘀阻心脉26例，心血不足30例，心阳不振12例，痰火扰心3例，阴虚火旺9例。

2.2 CHA2DS2-VASc评分不同分组中医证型比较 CHA2DS2-VASc评分1～2分组心血不足证型20例，5～9分组水饮凌心证型25例，均明显高于其他分值组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.3 不同中医证型组心脏超声指标比较 房颤中医不同证型组心脏超声指标见表2。

2.4 不同中医证型组一般资料及合并症分析 房颤中医不同证型在性别、吸烟史、饮酒史、合并症高血压、合并症甲亢等方面的资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)；年龄在房颤不同中医证型中的分布差异有统计学意义(P<0.05)，见图1。不同中医证型组合并冠心病比例对比：瘀阻心脉组77%>水饮凌心组48%>心血不足组23%，差异有统计学意义(P<0.05)；不同中医证型组合并心衰比例对比：水饮凌心组94%>心血不足组30%、水饮凌心组94%>瘀阻心脉组23%，差异有统计学意义(P<0.05)(由于痰火扰心、心阳不振及阴虚火旺证型较少故，不再与其他组做组间对比)，房颤不同中医证型组临床资料，见表3。

表1 CHA2DS2-VASc评分不同分组中医证型分布图(例)

表2 房颤中医不同证型组心脏超声指标比较

注：与水饮凌心组比较，*P<0.05；与EF正常低值0.54[4]比较，#P<0.05；与左房内径正常高值55[5]比较，△P<0.05；与左室舒张末内径正常高值38[5]比较，▽P<0.05。由于痰火扰心、心阳不振及阴虚火旺证型较少，故不再与其他组做组间对比，否则可能增大误差

图1 不同中医证型年龄均值

3 讨论

现代医学关于房颤的发生机制并不十分明确，目前主要有局灶激动学说、自旋波理论、多波子假说、自主神经影响、碎裂电位等[6]。针对房颤的治疗主要是控制心室率、转复和维持窦性心律、预防血栓形成。现代医学对于房颤转律的治疗包括射频消融术及药物转律，其中射频消融术后房颤复发率为23.5%～35%,药物转律复发率为66.7%[7-8]，房颤的治疗面临着复发率高、并发症如心力衰竭、血栓形成脱落等发生率高、药物不良反应大等问题。中医药治疗心房纤颤具有疗效好、不良反应少、毒性低等优点[9]，房颤的治疗有待更多的中西医结合研究以开拓治疗新思路。

房颤血栓危险评分包括传统的CHADS2及CHA2DS2-VASc评分，后者自2010年提出之后，广泛应用于非瓣膜性房颤患者的卒中管理[10]，而与CHADS2评分相比，CHA2DS2-VASc评分具有更强的血栓栓塞高危、低危人群区分能力和更高的左房血栓预测能力[11]。

房颤在中医学属于“心悸”“怔忡”范畴，各代医家对心悸的病因及辨证分型不同，管琳等[12]认为，老年人心房颤动分气阴两虚、阴虚阳亢、痰癖闭阻、心阳虚脱四个证型。陈子晶等[13]认为，中医证候以气阴两虚为多数,其次为气虚血瘀、痰瘀互结等证候;中医证候相兼多数为三证相兼、四证相兼,单证的比例较少。汪云翔[14]认为，房颤患者以老年人瘀阻心脉、痰浊闭阻证型居多。有冠心病病史的房颤患者多为瘀阻心脉、痰浊闭阻型;有高血压性心脏病的患者辨证多为瘀阻心脉、阴虚火旺型。本研究根据《中医内科学》，选取房颤常见的6个中医辨证分型：水饮凌心、瘀阻心脉、心血不足、心阳不振、痰火扰心、阴虚火旺，其中部分证型病例数较少，不再与其他组进行组间对比。

表3 房颤不同中医证型组的临床资料(例)

本研究123例房颤患者中水饮凌心证型多分布在5～9分组，表明房颤水饮凌心证型的患者血栓形成的风险较高，适当应用活血药物可能改善房颤患者的预后，但还需要更多的循证医学证据。房颤心血不足证型患者CHA2DS2-VASc评分为1～2分，结合现代医学研究，需要安全的抗凝或抗血小板治疗[3]。

本研究结果表明，心血不足证型房颤患者心脏超声左心射血分数在正常范围内,而水饮凌心证型房颤患者左心泵血功能低于上述两个证型患者，可能存在左心射血分数的下降。水饮凌心证房颤患者左心房增大，而房颤瘀阻心脉证及心血不足证患者左心房内径正常。房颤瘀阻心脉证及心血不足证患者未发生左室扩大，而房颤水饮凌心证患者左室舒张末大小低于上述其他两个证型。水饮凌心证型的房颤患者往往发生心脏生理结构的改变。房颤合并心衰患者中医辨证多为水饮凌心，房颤合并冠心病患者中医辨证多为瘀阻心脉。房颤中医辨证多为本虚标实证，以气血阴阳亏虚为本，日久出现肾阳虚损，水饮上犯心肺，心悸、胸闷、夜间憋醒咳嗽咯痰、端坐呼气等心衰症状；瘀血停阻胸中，阳微阴弦，出现胸痛，甚至胸痛彻背、口唇青紫等冠心病症状。

总之，房颤水饮凌心患者血栓形成风险较高，此类患者多合并心力衰竭，左心房发生扩大；房颤瘀阻心脉患者左心房内径、左心室舒张末内径正常，此类患者多合并冠心病；房颤心血不足证患者左心房内径、左心室舒张末内径、左心射血分数多正常。本研究只有133例，样本量较小，因此在结论的推导方面可能存在不足，仍需开展更大样本量多中心的临床研究，以发现更好的研究房颤中医辨证分型的客观指标。

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