中国老年住院患者潜在不适当用药现状研究

侯凯旋，邢晓璇，闫素英

0 引言

随着社会和经济的发展，人口老龄化现状日渐严峻，我国从2000年便进入老龄化社会，2013年我国老年人口已经突破2亿大关。老年人常伴有多种疾病和多重用药，由于器官功能的下降，导致药动学和药效学的改变，更容易发生药物相互作用[1]和不良反应[2]，进而导致不良的健康结局，如药物不良事件、住院次数的增加[3-4]以及医疗费用的增长[5]。已有文献表明，潜在不适当用药(Potentially appropriate medication，PIM)是老年人药物不良事件的一个主要危险因素[6]。潜在不适当用药是指药物有效性尚未确立和/或药物不良事件的风险超过预期的临床获益，同时缺少较安全的可替代药物[7]。为了减少老年患者药物不良事件的发生，提高其健康水平，识别潜在的不适当用药是十分重要的环节。

为了预防潜在不适当用药的发生，一些评价工具被开发出来，已有许多国家制定了相应的潜在不适当用药目录，如美国[7]、爱尔兰[8]、法国[9]、德国[10]、加拿大[11]、韩国[12]、意大利[13]等。其中使用最广泛的标准是Beers标准和STOPP/START标准[14]。我国也进行了许多相关的研究，其中大部分为针对门诊或者住院患者进行的回顾性研究。为了保障老年住院患者用药的合理性，本文全面综述了在我国老年住院患者中进行的潜在不适当用药的回顾性研究，了解我国老年住院患者潜在不适当用药的现状；归纳总结潜在不适当用药发生的相关因素以及发生潜在不适当用药的种类，为今后干预老年住院患者潜在不适当用药提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 检索中文数据库包括中国生物医学文献服务系统(SinoMed)、中国知网、万方数据库和维普网，英文数据库包括PubMed和Web of Science；检索年限是数据库建库至2017年3月10日。中文检索词包括“老年”、“住院”和“不适当用药”；英文检索词包括“aged/elderly/older adults”、“China/Chinese”和“inappropriate medication”。

1.2 文献纳入与排除标准 纳入标准：①回顾性研究；②人群为中国地区的老年住院患者；③使用一种PIM评价标准(Beers标准或STOPP/START标准)；④英文和中文文献。排除标准：只关注一种不合理问题或只针对某种疾病老年患者的研究。

1.3 文献筛选与数据提取 由2名评价员独立地进行文献的筛选与质量评价。如遇到分歧，则进行讨论，或者交由第三方判定。纳入研究的质量评价按照美国卫生保健质量和研究机构(Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)推荐的11条评价标准进行评价，分别用“是”、“否”及“不清楚”作答并赋分，“是”=1分，“否或不清楚”=0分，各条目总分越高说明文献的质量越高，其中≥8分为高质量，6～7分为中等质量，≤5分为低质量。按照事先设计的表格进行数据提取，包括省份、作者、发表年份、样本量、纳入标准、评价工具、PIM的发生率及PIM相关的药物，还包括纳入人群的年龄、患病种类、服药种类以及住院天数等。如果文献进行PIM发生的相关因素分析，则收集相关的因素及其统计学分析结果。

1.4 统计学分析 使用STATA 12.0进行数据的统计分析，计算PIM的发生率及其95%置信区间(CI)。通过统计值I2和Q检验来评估纳入研究间的异质性；若研究间具有较好的同质性，即I2<50%，且Q检验的P>0.05，采用固定效应模型进行合并分析；反之，则采用随机效应模型进行合并分析。

2 结果

2.1 文献检索结果 共检索到文献427篇(中文359篇，英文68篇)，查重排除108篇；阅读其余319篇文献的题目和摘要，根据纳入排除标准排除288篇文献，剩余31篇文献(中文25篇，英文6篇)；通过阅读全文，排除5篇，最终纳入26篇相关文献(中文22篇，英文4篇)，文献检索流程见图1。这些研究涉及到了我国13个省或直辖市。

图1 文献检索流程图

2.2 纳入文献的相关信息及质量评价 纳入文献的相关信息及质量评价见表1，在26篇研究中，有20篇研究使用了Beers标准(18篇2012版，1篇2003版，1篇2015版)，2篇使用了2008版的STOPP/START标准，其余4篇联合使用了Beers标准(2012版)和STOPP/START标准(2008版)。

表1 系统回顾纳入文献的相关信息

注：NA:未提及

2.3 PIM的发生率 根据纳入的文献分析，样本量的范围为83～7 793人，潜在不适当用药的发生率范围为13.3%～82.80%。在纳入的26篇研究中，1篇文献同时由3人使用同一标准进行评价，所以得出了3个PIM发生率[22]；还有1篇文献将样本分为65～79岁以及≥80岁2个组，所以得出了2个PIM发生率[37]。最终共有34个PIM的发生率数据。 对纳入的文献进行Meta分析，发现各研究间存在异质性(I2=99.8%；P<0.05)，所以采用随机效应模型进行分析。得到PIM总体发生率为33.9%(95%CI：24.5%～43.2%)。

2.4 PIM发生的相关因素 纳入的26篇文献中有10篇进行了PIM发生相关因素的分析，文献中涉及的相关因素包括性别、年龄、用药种类、合并疾病种类、住院天数、付费方式、查尔森合并症指数、职业和护理评分等。表2列出了2篇及以上文献纳入的一些相关因素，以及该因素与PIM发生的相关关系。年龄、用药种类和疾病种类可能与PIM发生存在正相关，女性有可能更容易发生PIM问题。此外，纳入的文献中只针对于过度使用或错误使用的PIM问题进行相关因素分析，并未对处方遗漏发生的相关因素进行分析。

表2 潜在不适当用药发生相关因素及相应的文献数目

在处方遗漏方面，使用START标准筛查的文献4篇，常见的遗漏情况为：有冠状动脉粥样硬化、脑血管或周围血管疾病病史且窦性心律者未接受阿司匹林或氯吡格雷治疗；有冠状动脉、脑血管或周围血管病病史且日常生活活动能够独立行动、预期寿命>5 年者未接受他汀类治疗；2 型糖尿病未接受二甲双胍治疗；糖尿病患者如果同时存在1个或多个主要心血管风险因素(高血压、高胆固醇血症、吸烟史)未接受抗血小板治疗和慢性房颤者未接受华法林抗凝治疗。

3 讨论

在该系统文献综述中，我们总结归纳了中国老年住院患者PIM的发生情况，共纳入了26篇相关文献，得到了34个PIM发生率，总体的PIM发生率为33.9%(95%CI：24.5%～43.2%)。本文主要纳入了使用Beers标准和STOPP/START标准来评价老年住院患者PIM发生的现状，因为这两种标准是公认度比较高且使用比较广泛的标准。

3.1 PIM的发生率 根据Tommelein等[40]和Aparasu等[41]的研究发现，欧洲和美国老年患者的平均PIM发生率分别为22.65%和23.5%，低于本研究得出的33.9%。但是由于使用不同的PIM检测工具，不同的研究得出的结果之间存在很大的差异性，欧洲的PIM发生率为0～98%，我国老年住院患者PIM发生率为13.3%～82.8%。除工具不同外，研究的样本量不同、研究的地区差异都可能对PIM的结果产生影响。总之，我国老年患者PIM的发生率较高，需要引起我们的足够重视。

Beers标准早在1991年就被提出，而我国对老年住院患者PIM问题最早的研究发表在2010年，采用的是2003版的Beers标准，发现PIM发生率为23.47%；2016年关于老年住院患者PIM的研究有13篇，占全部纳入研究的50%，而且大多使用的为Beers标准2012版。说明我国对于老年住院患者PIM问题的关注度逐渐提高，使用的PIM工具也逐渐更新。另一方面，2012年Beers相关的研究发现PIM发生率均高于23.47%，这可能与新版Beers标准加入了相应的新的内容有关。关于使用START标准进行处方遗漏的筛查，有4篇研究，发生率分别为10.3%、27%、29%和48.4%。老年患者应该使用而未使用的药物也属于不适当用药的一种，基于现有的临床证据，在患者的获益大于风险时，我们应该给予患者积极的治疗，促进患者的健康。

3.2 PIM发生的相关因素 许多文献研究结果表明，高龄和多重用药是PIM发生的重要的独立危险因素[42-43]。然而，其他因素对于PIM的发生是否存在影响并不明确。本研究对于危险因素的评估，主要包括性别、年龄、用药种类、合并疾病种类、住院天数、付费方式等，其中高龄、多重用药与PIM发生存在明显的正相关关系；疾病种类与住院天数也影响着PIM的发生；关于性别和付费方式对PIM的影响，可能需要进一步的研究。

处方遗漏的筛查方面，目前使用的工具主要为START标准，该标准是基于循证医学的证据而建立的。通过START标准发现遗漏率较高的药物主要为：抗血小板药物、他汀类药物及二甲双胍。这3类药物是心脑血管疾病二级预防中的重要药物，如何使得老年患者更加合理地使用这些药物，做好心血管疾病的二级预防工作，保障老年患者的健康，仍然是我们医务人员需要努力的方向。

4 结论

本文献综述结果显示，中国老年住院患者潜在不适当用药的发生率仍然很高。此外，本文还回顾了PIM发生的相关危险因素以及PIM涉及的常见药物种类。希望通过系统地回顾我国老年住院患者PIM现状，引起医务人员对于老年PIM的重视，并为临床干预老年住院患者潜在不适当用药提供数据支持。另外，本文纳入文献主要是回顾性研究，所以有回顾性研究的局限性和偏倚存在。为了更好地促进老年住院患者的健康，我们应该积极开展相应的前瞻性干预研究，全面保障老年患者用药安全。

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