经皮骶2髂骨三皮质螺钉治疗老年无神经症状下腰椎椎间盘炎的近期疗效分析

谢雁春， 项良碧， 刘 军， 轩安武， 李 卓， 于海龙

无神经症状下腰椎椎间盘炎在合并多种内科疾病的老年患者中非常常见［1-2］，其主要临床表现为腰痛和发热。传统的治疗方式主要是药物治疗和支具治疗，但当保守治疗无效或患者合并进行性椎体骨质破坏或神经损伤加重时则考虑行手术治疗。对于下腰椎因为脊柱应力集中节段，椎间盘炎最理想的手术方式为前路病灶清除、椎体前柱重建，但此类手术时间较长、创伤较大、失血较多，对于高龄患者围手术期风险较大。后路椎弓根钉棒系统内固定术既可以为感染的脊柱提供短期的稳定性，又可以联合前路病灶清除内固定术，且感染治愈后可以取出椎弓根钉棒系统［3-4］。但传统的椎弓根钉棒系统需要切开胸腰筋膜和广泛剥离椎旁肌肉以显露进钉点的解剖标志，同样不适合于高龄且全身状态欠佳的患者。经皮椎弓根置钉具有切口小、创伤小、失血少、术后恢复快及住院时间短的优点［4-9］。但对于下腰椎椎间盘炎后路内固定需要腰椎椎弓根螺钉联合脊柱骨盆内固定术，虽然髂骨螺钉内固定技术（IS）为临床中最常使用的内固定技术，但髂骨螺钉具有如下缺点：髂骨螺钉需要转换器与腰椎椎弓根螺钉连接、远期螺钉定位暴露于皮肤以外、顽固性的臀部疼痛、置钉时需要剥离更多的软组织等，骶2髂骨三皮质螺钉内固定术（S2AI）为近些年文献报道可替代髂骨螺钉并且避免上述缺点的内固定术，目前文献报道S2AI主要应用于脊柱矫形手术中的长节段融合［5-9］，且均为传统的切开置钉方法，本研究通过回顾性分析报道经皮S2AI治疗老年无神经症状下腰椎椎间盘炎患者的近期疗效。

1 材料与方法

1.1 一般患者资料

本组患者共28例，男17例、女11例，年龄71～79 岁，平均（75.2±1.7）岁，所有病变节段均为L4～L5或L5～S1节段，其中L4～L5节段19例、L5～S1节段9例，术后平均随访时间6.67个月，本组所有患者术前均未合并神经功能缺损，且均有同一术者完成，术前均行腰椎MR检查（见图1）。

1.2 方法

1.2.1 评估指标 分析本组患者的平均手术时间、术中失血量、术后下床时间、平均住院日、术后切口愈合情况，并比较分析术前、术后Oswestry功能评分和目测类比评分、检测红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP），并通过复查术后CT分析内固定松动情况。

Oswestry功能评分：从疼痛强度、个人生活自理能力、提物、步行、坐位、站立、对睡眠干扰情况、性生活、社会生活及旅行10个方面进行评分，得分越高说明患者功能障碍越严重。

疼痛评分标准（0～10分）：0分：无痛；3分以下：有轻微的疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。

图1 术前MR所见

1.2.2 手术方法 全麻后取俯卧位，行后正中2 cm切口，切开深筋膜后使用穿刺针穿刺定位，正位X线透视选择背侧S1骶孔外、上4mm为S2AI螺钉进钉点，穿刺针向腹侧及尾侧倾斜，穿刺针向尾侧倾斜的角度为 20°～40°， 向腹侧倾斜 40°～50°，穿刺过程中穿刺针必须经过骶髂关节，此步骤是保证螺钉位置和方向的重要步骤。当穿刺针穿过骶髂关节后继续推进穿刺针致髂骨骨板内，但需保证穿刺针针尖不穿破髂骨内板及外板。确认穿刺针位置准确后置入导丝，并沿导丝使用丝椎攻丝致骶髂关节。完成攻丝后沿导丝拧入S2AI螺钉，选取的螺钉直径为8～10mm，长度为80～100mm。安装连接棒选择从头侧的腰椎椎弓根螺钉向尾侧的S2AI螺钉穿入，本组患者均在安装完一侧连接棒后折断经皮长尾螺钉的钉尾后再行对侧S2AI螺钉置钉（方便对侧置钉）。 （图 2）。

图2 手术过程

1.3 统计学分析

采用SPSS19.0统计软件进行数据处理，术前、术后Oswestry功能评分和目测类比评分、ESR、CRP比较采用t检验，以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组患者平均手术时间为（158.12±4.32） min、术中平均失血量为（25.34±3.23）ml、术后平均下床时间为（1.34±0.35） d 、平均住院日为（7.29±1.34） d、术后所有28例患者中仅有1例出现S2AI切口愈合不良，定期换药后愈合良好，术后切口愈合率为96.4%、本组所有56枚经皮S2AI仅有1例患者中右侧S2AI螺钉出现松动，螺钉松动率为1.8%。本组所有患者术后均复查腰椎正侧位及腰骶椎CT平扫，未见椎弓根螺钉及S2AI螺钉侵及椎弓根及髂骨皮质（见图3）。

图3 术后复查所见

本组患者术前Oswestry功能评分和目测类比评分分别为78.84和9.34，术后1周和6个月分别为32.21和23.2，术后1周和6个月Oswestry功能评分与术前比较差异有统计学意义，P值均＜0.05；术后1周和6个月目测类比评分分别为2.17和1.25，且与术前目测类比评分比较差异有统计学意义，P值均＜0.05；本组患者术前ESR、CRP分别为134.15 mm/h和167.9 mg/L，术后 1周、6个月ESR、CRP分别为 15.32 mm/h、7.89 mg/L和 14.56 mm/h、8.9 mg/L，术后1周和6个月ESR、CRP与术前比较差异有统计学意义，P值均＜0.05。（见图4）。

3 讨论

图4 术后1周、6个月各项指标比较

无神经症状的下腰椎椎间盘炎为脊柱外科医师临床工作中常见的问题。近年来经皮椎弓根螺钉内固定术为治疗全身情况欠佳患者腰椎椎间盘炎的有效手术方式，但下腰椎椎间盘炎通常需要腰椎椎弓根螺钉联合脊柱骨盆内固定术［4］。既往文献报道脊柱骨盆内固定术能够有效地减少假关节的形成以及内固定物失效等并发症，脊柱骨盆内固定术的主要指征包括：融合至骶骨的长节段脊柱融合、重度的脊柱滑脱症、减压致尾骨的长节段融合、需要截骨矫形的平背综合征以及需要矫形的骨盆倾斜［10-11］。虽然文献报道多种脊柱骨盆内固定术，但临床最常采用的两种内固定术为IS和S2AI内固定术。虽然IS内固定技术曾经为临床中最常使用的内固定技术，但相比于髂骨螺钉，S2AI内固定术具有不需要转换器与腰椎椎弓根螺钉连接、远期螺钉定位暴露于皮肤以外发生率较低、术后顽固性的臀部疼痛发生率骶、螺钉途径三皮质把持力强等优点［12-15］。而且，S2AI内固定术联合腰椎经皮椎弓根螺钉内固定术在上述优点的基础上能够减少传统切开行S2AI需要广泛剥离骶骨两侧椎旁肌肉、减轻术中创伤、减少术中失血量、有利于术后早期下床及减少平均住院日。本研究报告中，S2AI内固定术能够通过微创的方式，为下腰椎椎间盘炎且全身情况欠佳老年患者提供稳定的内固定方式，有效患者患者腰痛症状，提高患者生活质量。

S2AI需要将传统腰椎切口向尾端延长4～5 cm，且需要剥离骶骨双侧椎旁肌显露背侧骶孔，手术创伤较大、失血较多［16-20］，本研究提示经S2AI可采用小于2 cm正中切口即可完成置钉，而且切口的位置一定要在S2AI钉道的方向，一旦切口的位置与S2AI钉道偏离，在置入导丝过程中可能会出现导丝的位置发生偏离，严重者会损伤盆腔血管、结肠及臀上皮神经。

总之，S2AI内固定术既可以为老年无神经症状下腰椎椎间盘炎患者提供稳固的内固定，又可以有效地改善此类患者的临床症状，尤其适用于高龄、全身情况欠佳、免疫功能较差等有传统切开手术禁忌证的患者。但S2AI内固定术的远期临床效果及并发症仍然需要进一步研究明确。

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