整形外科皮肤缝合技术的特点及应用

刘宗辉　舒茂国　刘翔宇

[摘要]在整形外科的发展过程中，涌现出多种皮肤缝合技术，为促进伤口的愈合奠定了基础。对缝合技术的充分了解和熟练掌握是外科医生必备的技能，选择理想的皮肤缝合技术可以实现良好止血、皮缘减张、精确对合、快捷操作、方便护理且不留线痕。在临床工作中，并没有绝对唯一的缝合方法，因此进行实际操作时，需要结合伤口的具体深度和部位，周密思虑，综合应用，制定最为合适的缝合方案，以实现伤口最佳的愈合效果。本文就不同缝合技术的特点及其具体应用作一综述。

[关键词]缝合技术；皮肤；整形外科；身体部位

[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2017）07-0136-04

随着生活水平的提高，术后伤口愈合的外观状况越来越受到就医者的重视，同时，这也是整形外科医生关注的焦点。要实现良好的伤口愈合，皮肤缝合技术是决定性因素之一。理想的皮肤缝合技术可以减少皮肤边缘的张力，提供皮缘的精确对合和适度外翻，确保适度的止血效果，便于快捷操作和术后护理，几乎不留下线痕。在临床实践中，需要根据皮肤的固有特征以及伤口的位置选择合适的缝合技术，以实现最佳的伤口愈合。本文针对不同缝合技术的特点及其应用作一简要介绍。

1皮肤不同层面的缝合方法

人类皮肤的层次结构由表及里大致分为表皮、真皮和皮下组织。表皮作为皮肤最外面的一层，平均厚度仅为0.2mm，是皮肤美观的重要依据；真皮含大量纤维组织，质地坚韧，可维持较强的张力支持，其是瘢痕增生的主要层面；皮下组织主要由疏松结缔组织和脂肪小叶组成，可为体表提供一定张力缓冲。因此，对于伤及皮下深层的伤口，实施缝合的理念是：表皮层的美化修整，真皮层的紧密对合以及皮下深层组织的充分减张。

1.1表皮层的美化修整：表皮的美化修整是影响伤口最终愈合的关键因素，也是术后患者对伤口愈合最为直观的评价依据。据调查，外科医生最常用的表面缝合方法是单纯间断缝合（pure interrupted stitch，PIS）和单纯连续缝合（pure running stitch，PRS）。PIS利于实现伤口表面的精确对合，在头面部及手足等美容要求较高的局部应用较广泛；但费时较长，在对体表对合要求相对不太严格的躯干、四肢等区域，操作快捷、止血效果好的PRS似乎更受青睐。除此之外，还有许多其他对合表皮的缝合方法，如：连续锁边缝合（running lock stitch，RLS）、间断垂直褥式缝合（interrupted vertical mattress stitch，IVMS）或间断水平褥式缝合（interrupted horizontal mattress stitch，IHMS）、连续水平褥式缝合（running horizontal mattress stitch，RHMS）、“V”形连续水平褥式缝合（running victory mattress stitches，RVMS）。RLS利于伤口止血，但会留下比较明显的线痕；IVMS常用于颈部或皮肤凹陷区域，同样会有留下线痕的风险；IHMS具有良好的止血效果；RHMS可实现良好的创缘外翻，缓解伤口张力，止血效果好，适用于面颊、鼻子、额头等凸面区域，但因其对皮缘处血液循环的阻断，故不适用于皮瓣的缝合；RWIS在RHMS的基础上采用与切缘呈45°或60°的方向进针，在提供创缘外翻的同时可减少线痕。

修整表皮还有许多不留线痕的缝合方法，比如连续皮内缝合（running percutaneous stitch，RPS）、皮内埋没垂直褥式缝合（percutaneous buried vertical mattress stitch，PBVMS）、连续皮内埋没垂直褥式缝合（running percutaneous buried vertical mattress stitch，RPBVMS）、部分埋没水平褥式缝合（partially buried horizontal mattress stitch，PBHMS）。RPS因操作简单快捷，利于表皮对合且不留线痕，而被广泛应用在颈部、躯干及四肢近端等区域；PBVMS对伤口处的可视空间要求甚小，故适用于那些无法行埋没垂直褥式缝合的狭小伤口；RPBVMS是以PBVMS为基础的连续缝合，减少缝合时间，有效消灭死腔，提供良好的外翻，同样不必拆线，适用于高张力区域比如四肢近端和躯干，但是在张力小的区域，强的外翻会形成皮肤褶皱，而且体表的针孔有感染和排线的风险；PBHMS可将张力重新分配在更大的体表，可使伤口形成更好的对合外翻及有力的支撑，在狭小的创缘处可视化较好，但缝针处存在色素沉着和线结排异的风险。

1.2真皮层的紧密对合：真皮层的异物或张力是瘢痕疙瘩形成的机制之一，因此实现真皮层紧密对合是影响术后美观效果的重要因素。紧密对合真皮的缝合方法包括传统皮下缝合法、穿经表皮及真皮缝合法以及不规则伤口缝合法。传统的皮下缝合法适用于大部分伤口，可以明显缓解皮缘处张力；而穿经表皮及真皮的缝合方法主要应用在真皮层相对较薄或者病理组织等难以实施传统缝法的部位；不规则伤口缝合方法主要应用在特殊形状的伤口。

1.2.1传统皮下缝合法：传统的皮下缝合方法有真皮内埋没缝合（buried intradermal suture，BIS）、埋没垂直褥式缝合（buried vertical mattress stitch，BVMS）、楔形切除结合改良埋没垂直褥式缝合（wedge-shaped excision and modified vertical mattress suture，WEMVMS）、皮下反向交叉褥式缝合（subcutaneous inverted cross mattress stitch，SICMS）、双重蝶型缝合（double butterfly stitch，DBS）、折返埋没缝合（set-back buried dermal stitch，SBDS）以及拉链缝合（zipper stitch，ZS）。BIS将线结埋在皮下深层，不留线痕，但没有形成良好的皮缘外翻。1989年Zitelli和Moy结合BIS和IVMS的特点提出了BVMS，因其可使创缘外翻、真皮层紧密对合且不留线痕，而作为整形外科的经典缝合方法而被广泛应用。2009年笔者科室课题组对BVMS进一步改进提出了楔形切除结合改良埋沒垂直褥式缝合（wedge-shaped excision and modified vertical mattress suture，WEMVMS），强调伤口边缘的楔形修整及“心形”的走针方式，创缘的楔形修整利于减少伤口处的异物，扩大伤口接触面积；类似“心形”的严密走针方式，强调在连接两侧皮缘时，行针在真皮与皮下组织交接处，这样既对切缘的真皮不产生损伤，同时连接处距真皮较近利于皮缘的对合。目前该方法已在临床应用中取得了不错的效果，但仍缺乏大量临床随机对照研究，且在相对较薄的皮肤区域尚未应用。随后根据BVMS又衍变出了SICMS、DBS、SBDS及ZS。SICMS将两针BVMS利用轮式作用连在一起，为创缘紧密接触提供了有力的张力支持和明显的外翻，适用于缺损面积较大的创口及局部皮瓣移植；DBS一针相当于三针BVMS，可以更好地承受张力、外翻创缘，减少缝针次数，适合颈部、躯干、四肢，但不适合眼睑等薄弱组织；SBDS将BVMS进一步埋于皮下，在躯干和四肢可提供良好的伤口外翻，且易于操作；ZS相当于连续BVMS，可提供良好的外翻，操作简单快捷，止血好，不留线痕。endprint

1.2.2穿经表皮和真皮缝合法：穿经表皮及真皮的缝合方法有輪式缝合（pulley stitch，PS）、张力分散水平褥式缝合（tension-dispersed horizontal mattress stitch，THMS）、“格子”状缝合（basic lattice stitch，BLS）以及改良绞式缝合（modified winch stitches，MWS）。PS相当于在同一个部位做两次单纯间断缝合，皮缘减张及止血效果好，适用于张力大的缺损，尤其是头皮和背部；THMS通过打结前将缝线从对侧的线下穿过，来分散表面缝线的张力，主要用来作为辅助缝合；BLS是先沿着双侧伤口边缘缝两针锚定，然后在两根缝线的中点做间断缝合，缓解伤口对合处的张力，防止创缘的撕裂；不仅适用于张力大的区域，还可应用于缺乏活性的病理组织；MWS是连续缝合几针，两端用止血钳交替收线，使伤口对合，然后两端打结；同样用于张力较大的区域，比如胸背部等。

1.2.3不规则创口缝合法：不规则伤口的缝合方法有三角形皮瓣尖端缝合（corner stitch，CS）、埋没尖端缝合（buried tip stitch，BTS）、Hovert缝合（buried half horizontal and half vertical mattress stitch）及荷包缝合（purse string stitches，PSS）。针对三角形皮瓣尖端，实施CS对尖端没有损伤；而对其他不规则缺损，如“M”、“W”、“V-Y”形皮瓣尖端，则可运用BTS将缝线埋在皮下，这样既不留线痕又可形成良好的皮缘外翻；处理半圆形或新月形伤口时，可应用Hovert缝合，主要用来分散张力，解决伤口边缘不对等问题。PSS主要用来缝合圆形缺损，利于止血、减张，缩小伤口面积，便于后期植皮；也有人直接将其用来关闭小到中型的圆形伤口，同样取得了不错的效果。

总之，真皮层的这些缝合方法除了实现创缘的紧密对合外，几乎都在强调皮缘的外翻。而且在Wang等随机对照试验中创缘外翻更为明显的SBDS在随访的3个月展现了更好的伤口愈合效果，但是Kappel等将多种可以使皮缘外翻的缝合方法与保持皮缘平整的方法对比并没有发现愈合效果间的差异。因此，皮缘外翻可否作为影响伤口愈合的重要因素仍需要进一步研究。

1.3皮下深层组织的减张缝合：皮下组织的充分减张、严格止血、消灭死腔是实现皮肤外层良好缝合的基础。缓解深部组织张力的缝合方法主要有：鳞状缝合（imbrication stitch，IS）、褶皱缝合（plication stitch，PS）、束状褶皱缝合（corset plication stitch，CPS）、ImPli缝合（imbrication and plication stitch）、悬吊缝合（suspension suture，SS）和琴弦缝合（guitar-string stitches，GS）。IS最初用于面部年轻化术中深部组织张力的化解，其将深部的脂肪组织或帽状腱膜缝合在一起，实现深部减张，增加了体表皮肤的活动度，而被逐步应用在创伤修复中，适用于张力较大的头面部、额部，有研究表明IS可取得跟皮下组织剥离等同的减张效果。同样，PS起初也是用在除皱术中的，利用间断缝合在组织深面制造凸起，改变缺损部位的张力分布，以实现皮下组织的减张、消灭死腔，适用于颈部、肩背部、躯干等区域。在PS的基础上，Tiernry等提出了一种连续褶皱缝合术即CPS，可实现更大范围的深部减张，且操作快捷，适用于胸、背、腹部和四肢近端。利用折返缝合将IS和PS联系在一起，YagHoward等提出了ImPli缝合，满足缺损修复的同时将张力分散在整个远端皮瓣，实现创缘的减张，适用于推进皮瓣的缝合。同样用于深部减张的还有SS和GS，但GS只是一种用来缩小伤口面积的辅助缝合，若其应用在面部会导致组织屈曲变形，SS便很好地避免了这一缺点。

2不同部位缝合方法的合理选择

不同部位的组织有其自身特点，因此针对特定部位的创伤，需要根据实际情况权衡利弊，选择最为理想的缝合技术，为伤口的快速愈合创造条件。面对具体的皮肤伤口，首先需要对深层组织进行处理，选取适当的方法进行深部减张、止血、消灭死腔，然后便是应用相应皮下缝合技术紧密对合真皮层，最终利用正确的表皮缝合术实现表面的美化。在临床工作中，外科医生已经逐步形成了自己的缝合模式，下面将从头皮、颜面、躯干以及四肢等几个方面进行具体阐述。

2.1头皮伤口的分层缝合：头部皮肤有大量的毛发生长，其表面凹凸不平且缺乏弹性，真皮层十分脆弱，轻度的撞击便可造成撕裂，往往形成不规则创缘，同时由于血管丰富，出血也会比较明显。缝合时，缝线的牵拉易造成真皮层的撕裂，而周围组织因缺乏弹性，无法很好地填充。因此，为了确保适度的张力和良好的止血，头皮伤口多采用分层缝合，皮下用可吸收缝线行BVMS，接着实施贯穿全层的单纯间断缝合。对于头皮较大面积缺损，实施IS将伤口两侧的帽状腱膜重叠起来，有助于提供深部的张力支持。采用Ps同样利于头皮缺损的对合，在Kannan的前瞻性试验中相对比头皮的分层缝合，PS具有同等伤口愈合美容效果，而且更为节约时间和耗材。针对不规则创缘，还可以选择CS、BTS及PSS。

2.2颜面部伤口的美容缝合：颜面部的皮肤厚薄不一，而且有眼、鼻、唇、耳等特殊体表器官的存在，因此缝合伤口更强调具体化。SS曾主要用于面部年轻化的重塑，但因其在改变伤口游离缘的张力、重建美容亚单元的自然界限上具有独到的优势，而逐渐被应用在创伤修复，虽然可吸收悬吊缝线在1个月内便可失去大部分张力，但此时周边组织的纤维化已足够支撑伤口后期愈合。另一个面部重建中常用的方法是ImPli缝合，可缓解皮缘张力、消除死腔，有助于接下来实施面部伤口的精确对合。由于颜面皮肤相对来说普遍较薄，因此在缝合真皮时多采用传统皮下缝合法，比如经典的BVMS、ZS等；表皮的修整常用6-0或7-0的尼龙线行单纯间断缝合。在一些特殊区域，如眼、耳、鼻等器官周围的皮肤菲薄且凹凸不平，无法行埋没缝合，可选择行小针细线的单纯缝合。Blouin的随机对照试验提示，在面部伤口的修复过程中，单纯间断缝合和连续缝合并无预后美观方面的差异，但连续缝合更为节约时间。

2.3躯干伤口的减张缝合：躯干是术后瘢痕经常出现的区域，伤口张力较大，因此局部减张更为重要。采用PS将伤口深部脂肪组织和基底部表层筋膜组织连接起来，利用堆积力加固创基，留置皮下缝线实现长期减张，以防止瘢痕的延展。同样，CPS可提供更广泛张力支持，也适用于类似区域。张力缓解后，真皮缘的对接可采用BWIS、SICMS、DBS、SBDS、WEKVMS和ZP等。修整表皮可采用皮内连续缝合，相对于单纯间断缝合而言，可提供良好的上皮支持，且无需拆线、不留线痕、便于术后护理，具有更好的美观效果。

2.4四肢伤口的延迟缝合：日常活动可造成皮肤张力的改变，致使肢体伤口容易撕裂，尤其是下肢，作为人体的受力部位，其皮肤张力高，远端血运较差等特征，都给缝合带来了挑战。面对缺损大、无法实现一期愈合的伤口，可采用SS、GS或PSS缩小伤口面积，为创缘提供张力支撑，进一步延迟缝合。对于创缘水肿明显或毁损严重的伤口，可采用BLS。皮缘张力稳固后，真皮及表皮层的缝合与躯干相仿。手（足）掌皮肤角质层厚且质韧，可为伤口缝合提供良好的张力支持，此处伤口多采用全层皮肤的PIS或PS。指（趾）缝皮肤菲薄且空间狭小，不适合做皮下缝合，采用单纯缝合或PBHMS口可满足张力需求。

3总结

伤口缝合技术的选择主要依据受损皮肤的层次结构、部位以及缝合方法的特点，包括所能提供张力大小、维持皮缘外翻的程度、止血效果、可修复的类型、医生实施操作的难易度、病人进行预后护理的难易等。在临床工作中，面对每一例伤口，并没有绝对唯一的缝合方法，因此在实际操作过程中，需要结合具体的病例，周密地考虑上述因素，选取最为合适的缝合方法以实现伤口最佳愈合效果。endprint