面部脂肪移植的研究进展

王芳　宋慧锋

[摘要]面部脂肪移植是面部容量恢复的最直接有效的方法，研究发现面部脂肪被分割成很多独立的脂肪室，脂肪室内组织随年龄逐渐老化，深层脂肪逐渐萎缩而浅层脂肪肥大，临床上将自体脂肪以面部脂肪室的解剖为基础进行精准注射联合面部提升术应用于面部年轻化，效果较好，不仅使面部结实紧绷，而且面部容量增加，改善皮肤质地，使面部轮廓更加自然美观。本文对自体脂肪移植在面部的研究进展作一综述。

[关键词]自体脂肪移植；脂肪室；面部提升术；面部年轻化

[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2017）07-0124-05

随着生活水平的提高，人们对面部年轻化要求越来越高。自1893年Neuber首次将自体脂肪移植用于面部缺损修复，增加面部脂肪容量。但上世纪50年代因脂肪获取和存活等技术问题，脂肪移植手术开展逐渐减少，直到20世纪80年代吸脂术发明后，脂肪移植技术又得到复苏。近年来，随着自体脂肪移植术技术的不断进步如Coleman技术、“3L3M”的形成等，面部脂肪解剖结构的完善，面部老龄化容量理论的提出等广泛进步，自体脂肪广泛的应用于面部年轻化等治疗。

随着对面部老化机制的认识，面部老化不仅受重力因素影响导致皮肤下垂，组织容积的减少也是导致老化的重要因素。面部年轻化应从整体出发，采用综合性的理念使面部软组织重新分布。近年来以面部解剖为基础将自体脂肪精准的移植到不同脂肪室内，不仅恢复面部组织容量，而且可有效改善皮肤质地，面部轮廓更加自然美观，使自体脂肪移植技术逐渐应用到整形外科、修复重建和美容外科等领域。本文将对面部脂肪解剖、脂肪形态变化、脂肪移植技术、临床应用等相关研究进展综述如下。

1面部脂肪解剖

1.1面部脂肪解剖结构：面部脂肪被浅表肌肉腱膜系统（superficial musculoaponeuroticsystem，SMAS）分为浅层和深层（图1），而浅层与深层脂肪又被筋膜组织分成独立的脂肪室，脂肪室以隔膜、筋膜、韧带或肌肉为边界，而筋膜组织起源于其深面的组织，穿过面部脂肪到达真皮，不仅携带穿支血管供应皮肤而且为面部组织提供稳定性。面部脂肪解剖的完善是以Rohrich等的解剖研究为基础逐渐建立起来。浅层脂肪室包括鼻唇区脂肪室，面颊区脂肪分为内侧面颊区脂肪室、中间面颊区脂肪室、外侧颞顶部脂肪室三部分，额区脂肪同样的由额正中脂肪室、两侧额中部脂肪室、外侧颞颊部脂肪室三部分，眶周脂肪分为眶上脂肪室、眶下脂肪室和眶外侧脂肪室。鼻唇区脂肪室、内侧面颊区脂肪室、眶下脂肪室一起被成为“面颊部脂肪”，同时被认为是面中部的浅层脂肪。深层脂肪则由眼轮匝肌下脂肪室（suborbicularis oculi fat，SOOF）分为中央和外侧两部分，颊脂肪垫和内侧深部面颊区脂肪包括内侧部分和外侧部分组成。SOOF位于眼轮匝肌的深面，紧密附着在骨膜上。颌脂肪室是面部最下面一个脂肪室。面部脂肪室的发现极大地促进了整形外科的发展，为其提供了解剖学基础。

1.2面部脂肪解剖结构研究过程：面部脂肪被SMAS广泛地分为浅层和深层，而有关面部脂肪室的认识达到突破性的进展直到2007年Rohrich等发表了一篇关于面部脂肪解剖的研究。Gosain等在研究中运用MRI检查将浅层面颊部脂肪分为内侧和外侧两部分，并将位于提上唇肌和颧肌上的组织分别称为“内侧面颊部”和“外侧面颊部”。Macchi等对8具尸体进行面部解剖行大体观察和组织学观察，首次发现面颊部的范围为从腮腺区域到达鼻唇沟区域。Raskin等在对尸体面部进行研究时以Gonzales Ulloa提出的美学原则为基础将面中部脂肪分为“前上部面颊脂肪”“中部面颊脂肪”“后外侧面颊脂肪”三部分。直到2007年Rohrich等的研究结果有了突破性的进展，他们将亚甲蓝染料注射到尸体的半侧面部，染料在隔膜内按脂肪间隔扩散，这些隔膜被用来作为脂肪间隔的解剖基础，以后同样的方法被用来证明尸体面部其它的脂肪间隔。2012年Gierloff等的解剖研究结果成为了面部脂肪解剖历史上的里程碑，它们使用CT图像观察面部的脂肪情况，类似于Rohrich用亚甲蓝染料确认间隔边界，他们将碘化剂注射到尸体的半侧面部，观察到了染料在脂肪间隔内类似的分布，同时通过三维CT也观察到脂肪间隔的三维空间结构并对其进行了容积的定量。

2面部脂肪形态变化

面部形态随年龄逐渐老化，不仅受皮肤，脂肪，肌肉，骨骼等影响，而且重力，容量变化等也是其影响因素。早期我们认为面部脂肪是融合在一起的，并且认为面部老龄化过程中皮下脂肪是普遍萎缩的，随着我们对面部脂肪室的理解，很多临床观察及影像学检查显示面部浅层脂肪和深层脂肪随年龄表现出不同的形态变化，选择性的萎缩或肥大。Donofrio在临床研究中发现随年龄增长眶周、面颊、前额、太阳穴、口周等部位脂肪發生萎缩而鼻唇沟、侧面面颊部等部位肥大。Rohrich等也提出类似的研究结果，年龄较大患者深部面颊部脂肪呈现出萎缩现象而浅层脂肪出现肥大，如眶下脂肪、外侧颞顶部脂肪、颏下脂肪等。Gosain将MRI应用于20名健康的女性患者，研究结果发现年老患者（>59岁）的浅层面颊部脂肪较年轻患者（16～30岁）的肥大，而Gierloff对12具尸体头部行CT检查，结果显示年老尸体（75～104岁）的深层面颊部脂肪比年轻尸体（54～75岁）的较小。最近一篇有关面部脂肪细胞的研究结果显示浅层脂肪与深层脂肪的形态是不同的，深部面颊部脂肪细胞明显小于鼻唇部脂肪细胞，同时在不同性别和体重指数的情况下，脂肪细胞大小也是有差别的。

相关临床研究显示面部脂肪随年龄逐渐老化，眶周脂肪和颧脂肪垫首先老化，接着是外侧面颊部、深部面颊部等脂肪组织（图2）。面部老化具体表现为前额部凹凸不平暴露骨面形状、眉弓高耸、颞部凹陷、泪槽畸形、眶颊沟、颊中沟、鼻唇沟、口下颌沟、颊沟，下颌缘形态改变及出现皱纹等。影响面部老化的4个主要的脂肪室包括浅层鼻唇区脂肪室、中间面颊区脂肪室、外侧面颊区脂肪室及深层内侧面颊区脂肪室（图3）。面部年轻化主要的目的是重要脂肪室容量的恢复和重塑面部轮廓，2001年Ristow认为面部深层容量增加可以使面部年轻化，其中面部年轻化过程中恢复容量最重要的脂肪室包括内侧深部面颊区脂肪室（内侧和外侧）和鼻唇区脂肪室，而浅层中间面颊区脂肪室和外侧面颊区脂肪室的填充用于最后轮廓的改善。endprint

3自体脂肪移植技术

3.1自体脂肪供区选择：面部脂肪供区主要有腹部、大腿内侧、大腿外侧、大腿前侧、臀部、上臂、背部、踝部内侧、膝内侧。Rohrich等研究表明不同供区脂肪移植效果无明显差异。目前对于获取脂肪的部位没有统一标准，主要根据患者要求、术者操作习惯及手术的方便性选择供区，通常选用下腹部及大腿前内侧等方便获取的部位。

3.2脂肪处理：脂肪处理包括脂肪的漂洗和脂肪的提纯。脂肪的漂洗主要用生理盐水冲洗以减少肾上腺素利多卡因对脂肪细胞活性的影响；脂肪的提纯主要包括静置法、离心法、过滤浓缩法，主要去除抽吸物中的水分、脂滴及纤维组织碎片。目前Coleman的结构脂肪移植技术应用最为广泛。

3.3脂肪移植：面部常见的移植部位有额部、颞部、颊部、上下眼睑、颧部、泪槽、嘴唇、鼻唇沟、鼻背、耳垂及面部其它部位。注射过程中应遵循微创原则，选择比较隐蔽的部位注射，如发际内、眉部等部位。面部暴露部位进针沿皮纹方向注射，应注意避开附近较大的血管、神经，并应针对面部各个脂肪室精确注射。如颊部注射，应遵循自上而下，由深层至浅层的原则。有关眉间、眼睑、鼻唇沟等面部其它部位注射具体操作可参考。由于移植后脂肪细胞会被吸收20%～90%，存活率低，但同时面部移植过量会导致面部臃肿，后期较难矫正，所以需遵循“宁少勿多、少量多次”原则。近年来研究证明脂肪干细胞有多种分化的潜能，能够提高移植脂肪细胞的存活率。

3.4脂肪移植并发症：脂肪移植术中可能发生脂肪栓塞引起的突然失明、脑梗死、肺栓塞甚至死亡。术后早期可能出现血肿、感染等并发症，术后晚期可能发生色素沉着、移植部位充填不足、充填过量、包块形成、重要结构的损伤、脂肪液化及脂肪成活率下降等。脂肪移植的严重并发症包括感染、栓塞、组织坏死、失明等，其并发症发生率与手术医生的经验密切相关。虽然上述风险存在，脂肪移植的疗效还是受到广泛认可的，相对于其它可吸收人工材料，其仍然是目前理想的软组织填充物，所以在脂肪移植操作中嚴格遵循达成的共识原则“3低3多”原则，即低负压、低速、低体积，多平面、多隧道、多点注射脂肪组织，尽量减少并发症的发生。

4临床应用

近年来，随着自体脂肪移植术的不断发展，这一技术手段逐渐扩展到整形外科和修复重建等领域。随着研究的深入发现面部老化不仅是由于重力因素导致的组织下垂、皮肤松弛，容积的丢失也是造成面部老化的原因之一。在普遍认为面部脂肪融合在一起的很长一段时间内，面部脂肪移植已经作为面部年轻化的治疗手段，不仅使面部容积恢复，而且改善皮肤质地，已经推行了很长时间，并且Little等将容量增加与面部提升术结合起来进行面部年轻化。随着解剖研究证实面部脂肪被筋膜组织分割成独立的脂肪室，面部脂肪室的发现极大的促进了整形外科中面部年轻化的进步，这些脂肪室就像“地图”一样指引着面部脂肪移植，使之更加精确，面部轮廓更加自然。Rohrich等将生理盐水注射到尸体面部深层内侧面颊部脂肪室内，鼻唇沟明显变浅，改善了面颊部轮廓并使之外观自然美观。2011年Rohrich增加深层面颊部脂肪室内组织容量用于下眼睑成形术的过程中，临床观察效果较好。Fitzgerald等以面部脂肪室的解剖学基础为依据，对面部重要脂肪室进行精确注射，结果显示面部轮廓更加自然美观。很长一段时间内，面部提升术是面部皮肤年轻化的首要手术方式，但是其不能改善皮肤质地等缺点，而面部脂肪室内脂肪移植联合面部提升术不仅使面部皮肤变得紧绷，而且改善皮肤质地，面部轮廓更加自然，并且脂肪注射也更安全。Rohrich等对100名已进行面部提升术的患者再对其鼻唇沟、深层面颊、侧面颊部的脂肪室选择性的脂肪移植，然后用电脑系统行图像分析，结果显示在面部提升术基础上选择性的脂肪室内脂肪移植更能精确地重塑面部轮廓，使之更加自然美观。面部老化是由多种因素影响的，所以建议医生根据患者个人情况采取不同的治疗方案，面部脂肪移植可以单独进行，也可以与面部提升术同时进行实现面部年轻化。

5总结与展望

近年来，面部脂肪移植已经成为面部老化的有效治疗手段。面部是人体中最为复杂的区域之一，影响面部老化的因素是错综复杂的。面部提升术作为面部年轻化的首选手术方式也是临床应用时间最为长久的，可以使皮肤变的结实紧绷，但不能改善皮肤质地。而面部自体脂肪移植不仅可以重塑面部轮廓，而且可以有效地改善皮肤质地，必将更广泛地应用于临床。大量的临床与实验研究显示面部深层脂肪室内组织随年龄逐渐萎缩而浅层脂肪肥大，但是其科学支持是不足的，如研究未将较年轻患者与年老患者作比较，缺乏年轻患者在一定年龄跨度内脂肪室内脂肪细胞的对比研究以及不同脂肪室随年龄不同表现的前瞻性研究。虽然计算机辅助技术已经应用于面部脂肪移植术中，它能协助我们制定个性化治疗方案，但技术尚未成熟，并且需要专业的计算机人员辅助测量，且有一定误差。脂肪移植技术虽然目前技术已趋于成熟，术者仍需严格按照操作规范进行手术，并不断提高自己的专业知识、技术和经验，最大程度的避免并发症。endprint