温针灸治疗腰椎间盘突出症系统评价

2018-02-01陈柏书尹建平朱美玲周鹏赵志恩李迎真周柏宇张清松陈淑惠傅伟

中国中医药信息杂志 2018年2期

陈柏书+尹建平+朱美玲+周鹏+赵志恩+李迎真+周柏宇+张清松+陈淑惠+傅伟

摘要：目的對温针灸治疗腰椎间盘突出症（LIDP）相关文献进行Meta分析和试验序贯分析（TSA），系统评价临床疗效，为该病防治提供循证医学依据。方法计算机检索中国知识资源总库（CNKI）、中国学术期刊数据库（万方数据）、中文科技期刊数据库（重庆维普）、中国生物医学文献数据库（CBM）、PubMed、Cochrane Library、Embase中温针灸治疗LIDP临床随机对照试验相关文献，检索范围均为建库至2017年3月。按照Cochrane系统评价手册5.2.0偏倚风险评估工具对纳入文献进行质量评价，采用Revman5.2软件进行Meta分析，采用TSAv0.9软件进行TSA。结果共纳入文献10篇，总计受试者1035例。Meta分析结果显示：温针灸治疗LIDP在总有效率[95%CI（2.43，5.40），Z=6.31，P<0.000 01]、疼痛指数[95%CI（-1.05，-0.58），Z=6.77，P<0.000 01）、腰椎功能[95%CI（2.56，8.61），Z=3.62，P=0.000 3]方面均优于其他疗法，差异有统计学意义。纳入研究的漏斗图提示存在发表偏倚。TSA结果提示本研究总有效率、疼痛指数Meta分析结果可靠。结论温针灸治疗LIDP疗效明确，有一定优势。但本研究纳入文献质量不高，尚需更多大样本、多中心的临床随机对照试验进一步验证。

关键词：温针灸；腰椎间盘突出症；Meta分析；试验序贯分析

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.02.023

中图分类号：R245.31.5；R274.915.33 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2018）02-0104-06

Systematic Review on Warm Acupuncture Treatment for

Lumbar Intervertebral Disc Protrusion

CHEN Bai-shu， YIN Jian-ping， ZHU Mei-ling， ZHOU Peng， ZHAO Zhi-en， LI Ying-zhen， ZHOU Bo-yu， ZHANG Qing-song， CHEN Shu-hui， FU Wei

Baoan Hospital of Traditional Chinese Medicine， Shenzhen 518101， China

Abstract： Objective To conduct Meta analysis and trial sequential analysis （TSA） on warm acupuncture treatment on lumbar intervertebral disc protrusion （LIDP）； To provide references for evidence-based medicine of this disease. Methods Articles about warm acupuncture treatment for LIDP clinical randomized controlled trials in CNKI， Wanfang database， Chonging Wepu， CBM， OubMed， Cochrane Library， and Emnase were retrieved by computer. The retrieval range was from the database establishing to March， 2017. According to Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions 5.2.0 Bias risk assessment tool， included articles were under quality evaluation. Revman5.2 software was used to carry out Meta analysis， and TSAv0.9 software was used to conduct TSA. Results Ten articles were included， involving 1035 cases. Meta analysis showed that the total effective rates of warm acupuncture treatment for LIDP [95%CI （2.43， 5.40）， Z=6.31， P<0.000 01]， pain index [95%CI （-1.05， -0.58）， Z=6.77， P<0.000 01]， lumbar function [95%CI （2.56， 8.61）， Z=3.62， P=0.000 3] were better than other therapies， with statistical significance. Funnels included in the study suggest publication bias. TSA results suggested that the total efficiency and pain index Meta analysis results of this study were reliable. Conclusion Warm acupuncture treatment for LIDP has confirmed efficacy， with certain advantages. However， the literature included is not with good quality， so more large sample， multicenter， methodological RCTs are needed for further validation.endprint

Keywords： warm acupuncture treatment； lumbar disc protrusion； Meta analysis； trial sequential analysis

腰椎间盘突出症（lumbar intervertebral disc protrusion，LIDP）是指腰椎间盘发生退行性变，或外力作用等导致椎间盘之纤维环破裂，髓核突出于纤维环之外，压迫脊髓、马尾、神经根或血管而产生的以腰痛、下肢放射痛等为主要临床表现的神经功能障碍性疾病[1]。本病多见于26～56岁之间的青壮年人群[2]，患者常因腰腿疼痛、活动受限、大小便失禁等严重影响日常生活、工作质量。目前，治疗LIDP的方法主要有手术疗法、非手术疗法，其中非手术疗法以传统疗法为主。中医学温针灸因其具有疗效独特、简单易行、痛苦小等优点被广泛应用于LIDP的临床治疗。

本研究对温针灸治疗LIDP进行循证医学依据分析。并通过试验序贯分析（trial sequential analysis，TSA）的方法[3]，估算Meta分析得到可靠结果时所需的样本量及其证据的可靠性，探讨温针灸治疗LIDP的应用价值。

1 资料与方法

1.1 数据来源

计算机检索中国知识资源总库（CNKI）、中国学术期刊数据库（万方数据）、中文科技期刊数据库（重庆维普）、中国生物医学文献数据库（CBM）、PubMed、Cochrane Library、Embase中温针灸治疗LIDP临床随机对照试验相关文献。中文检索词包括：以“温针灸”为关键词或者主题词（#1）；“腰椎间盘突出症”“腰椎间盘突出”为关键词或者主题词（#2）；检索策略为#1 and #2。英文检索词包括：“Warming Acupuncture”and“Lumbar Intervertebral Disc Herniation”，采用自由词检索方式选出温针灸治疗LIDP的临床随机对照试验相关文献。同时根据参考资料追踪查阅相关文献。检索时间范围为建库至2017年3月。

1.2 纳入标准

①研究纳入文献必须为严格的临床随机对照试验，需要注明具体的随机方法。②纳入的研究对象必须符合LIDP的临床诊断标准：《中药新药治疗腰椎间盘突出症的临床研究指导原则》[4]和《中医病证诊断疗效标准》[5]。③治疗组的干预措施为：使用单纯的温针灸进行治疗，不包括其他辅助疗法如中药内服、艾灸、放血、拔罐、熏蒸治疗等。对照组的治疗也为单纯疗法，如牵引等。④结局指标至少包括以下指标之一：总有效率、疼痛指数、腰椎功能。

1.3 排除标准

①动物实验论文、个案报道、专家经验。②重复发表的文献。③非温针灸治疗LIDP的临床报道。④温针灸联合其他疗法治疗LIDP的临床报道。⑤无对照组的临床研究。⑥原文不规范，有明显错误。

1.4 疗效评价标准

疗效评定参照《中医病证诊断疗效标准》[5]。基本痊愈：腰腿痛消失，直腿抬高>70°，能恢复原工作；显效：腰腿痛明显减轻，直腿抬高50°～70°，腰部活动功能明显改善；有效：腰腿痛稍有减轻，腰部活动功能稍有改善；无效：症状、体征无改善。疼痛指数采用《中国康复医学诊疗规范》目测类比评分法（VAS）[6]。应用《腰椎功能评分表》[7]评价治疗前后的腰椎功能。

1.5 数据筛选

由2名研究者分别独立完成文献的初步筛查、资料提取及交叉核对，意见有分歧时与第3名研究者讨论解决。

1.6 质量评价及资料提取

文献质量评价由2名研究者按Cochrane系统评价手册5.2.0偏倚风险评估工具[8]进行。主要从以下几方面评价：①随机序列的产生；②随机化隐藏；③受试者盲法；④评估者盲法；⑤发表性偏倚；⑥撤出与退出。⑦其他偏倚。

1.7 统计方法

采用Revman5.2软件对数据进行分析。合并效应量：计数资料合并结果以比值比（OR）表示，计量资料合并结果以合并值加权均数差（WMD）表示，同时计算95%可信区间（CI）。异质性分析：采用I2检验分析研究的统计学异质性，当P≥0.1和I2≤50%时，说明研究间不存在统计学异质性，支持选用固定效应模型；若P<0.1和I2>50%，则说明研究间存在统计学异质性。应用丹麦哥本哈根临床试验中心开发的TSAv0.9软件进行TSA。

2 结果

2.1 纳入文献基本情况

初检文献583篇，其中CNKI 208篇、万方数据库105篇、重庆维普148篇、CMB 122篇、外文数据库0篇。重复文献395篇，根据纳入与排除标准，通过阅读文题和摘要并进一步阅读全文后，最终纳入文献10篇，均为中文文献，文献筛选流程见图1。

纳入文献共涉及受试者1035例，其中治療组599例、对照组436例。纳入文献均提及性别、年龄、病程、干预措施以及结局指标，仅1篇文献[9]报道了不良反应事件和伦理委员会的审批。纳入文献基本情况见表1。

2.2 文献质量评价

纳入文献质量评价见图2。所有文献均提及随机分组方法，其中5篇文献[9，11，14-15，17]采用随机数字表法，4篇文献[10，12-13，20]按患者就诊顺序进行随机，余1篇文献[18]采用SAS软件随机分组，但未对随机方法进行具体描述。随机化隐藏：纳入文献均未明确提及分配隐藏。盲法：纳入文献均未明确提及盲法。撤出与退出：4篇文献[9，12-16，17]描述了脱落病例以及退出结果。纳入文献研究对象的一般情况，如性别、年龄、病情等分布比较均衡，基线可比性较好。

2.3 Meta 分析结果

2.3.1 总有效率

纳入文献均报道了疗效情况，异质性检验结果：χ2=14.72，df=9，P=0.10，I2=39%，采用固定效应模型。纳入文献原始数据、效应量及合并效应量分析结果见图3。OR=3.62，95%CI（2.43，5.40），合并效应检验Z=6.31，P<0.000 01，表明温针灸治疗LIDP在总有效率方面优于其他疗法，差异有统计学意义。endprint

2.3.2 疼痛指数

6篇文献[10-11，14-15，17-18]报道了疼痛评分。存在统计学异质性（χ2=10.12，P=0.007；I2=51%），采用随机效应模型，WMD=-0.82，95%CI（-1.05，-0.58），合并效应检Z=6.77，P<0.000 01，表明温针灸治疗LIDP疼痛指数方面优于其他疗法，差异有统计学意义，见图4。

2.3.3 腰椎功能

6篇文献[10-11，14-15，17-18]报道了腰椎功能。存在统计学异质性（I2=99%），采用随机效应模型，WMD=5.58，95%CI（2.56，8.61），合并效应检验Z=3.62，P=0.000 3，表明温针灸治疗LIDP在腰椎功能恢复方面优于其他疗法，差异有统计学意义，见图5。

2.4 发表性偏移

温针灸治疗LIDP有效率漏斗图见图6。各研究效应的点呈不对称的倒漏斗分布，效应点主要分布在无效线的左侧或中轴上，还有1篇文献分布于漏斗图之外，提示文献存在一定程度发表偏倚。

2.5 试验序贯分析

对无统计学异质性的研究总有效率及疼痛指数这2个观察指标进行TSA。设置Ⅰ类错误概率为α=0.01，Ⅱ类错误概率为β=0.2，以样本量为期望信息量（required information size，RIS），根据Meta分析结果设置相对危险度减少率和对照组事件发生率。

2.5.1 疼痛评分试验序贯分析

累计的Z值同时穿过了传统界值线和TSA界值线，表示虽然累计的信息量未达到期望值（RIS=763），但不需要更多的试验，提前得到肯定的结论，见图7。

2.5.2 总有效率试验序贯分析

累计的Z值穿过了传统界值线及TSA界值线，同时远超期望的样本量（RIS=383），表示已经获得了肯定的结论，即温针灸组优于其他疗法组，Meta分析结果证据确切，见图8。

3 讨论

LIDP属中医学“腰痛”“痹证”范畴。《诸病源候论·腰背病诸候》指出“肾经虚，风冷乘之”，“劳损于肾，动伤经络，又为风冷所侵，血气击搏，故腰痛也”[19]，认为腰痛的发病与素体肾虚、风寒留着、劳役伤肾、坠堕伤腰及寝卧湿地等因素有关。综上，腰痛的病机可归纳为“不通则痛”“不荣则痛”。跌仆闪挫、过劳负重，损伤经脉或感受风寒湿邪，痹阻经脉，均可导致经脉气血瘀滞，不通则痛[20]。

温针灸又称烧针柄、针柄灸等，是针刺和艾灸相结合应用的一种针灸方法，针刺得气后，将毫针留在适当的深度，将艾绒捏在针柄上点燃，直到艾绒燃尽为止，借艾火的温热，通过针体的传导，可以透达肌肤深部，以达温经散寒、除湿通络、行气活血、温肾健脾、滋补肝肾等作用。《千金翼方》云：“凡病皆由气血壅滞，不得宣通；针以开导之，灸以温通之。”针刺具有疏通经络、调节阴阳、扶正祛邪的功效。艾叶芳香温通药性和温热透达穴位深部起到综合功效，具有温通经络、祛风解表、行气活血、益气升阳等作用，对LIDP效果明显[21]。

本研究Meta分析结果表明，温针灸治疗LIDP在总有效率、疼痛指数及腰椎功能方面均优于其他疗法，差异有统计学意义；TSA分析亦表明，总有效率、疼痛指数证据确切，分析结果值得肯定。

本研究纳入的10篇文献均保证了数据的完整性，但总体而言，文献质量较低，Meta分析得出的结论可能存在一定局限性：研究者及患者在文献中均未提及设计盲法，表明该研究的临床随机对照试验在盲法的设计上未引起足够的关注；纳入文献对不良反应及复发率的研究未予以重视，仅1篇文献报道了不良反应，其余文献均未提及不良反应及复发率；所纳入的研究中6篇文献采用VSA疼痛评分，但该评分以患者主观症状为评价基础，客观行不强；此外，仅3篇文献采用了腰椎功能评分，为此，临床随机对照试验应纳入更多客观的结局指标才能更好地反映出2种治疗方法之间疗效的比较；纳入研究随访时间较短，样本量较小，引入TSA仅能在一定程度上增加评价结果的可靠性。

综上，本研究发现温针灸治疗LIDP较其他疗法，在总体疗效上具有一定的优势。但由于纳入研究的文献质量不高，纳入研究的总体样本量偏小，而且发表上存在偏倚，因此，尚需要大样本、大数据、多中心、方法规范、方案合理的临床随机对照试验数据支持该疗效结论。建议今后研究中应注意几个方面：①完整报道原始数据，以便进行进一步统计分析。②对患者的随访应引起足够重视，且时间应足够长，以便观察长期不良反应的发生情况。

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