中西医结合防治干预对社区糖尿病患者中医体质的影响

蒋良华+翁哲芳+胡小英+诸光花+尉敏琦

摘要：目的 分析中西醫结合防治干预对社区糖尿病患者中医体质及相关指标的改善效果，为社区糖尿病综合防治提供参考。方法 采用整群抽样法，随机抽取上海市闵行区江川社区卫生服务中心45～65岁糖尿病患者700例，分为干预组和对照组各350例。对照组采用信息化平台实施常规社区糖尿病规范化管理及治疗，干预组在此基础上，每月辨识1次中医体质，制定个性化社区糖尿病中医药防治规范，予养生防病指导建议和干预，连续1年。观察2组中医体质，评定糖尿病症状分级量表及焦虑自评量表、抑郁自评量表，观察并发症情况。结果 干预前患者中医体质分布为平和质（51.43%）>阴虚质（18.29%）>气虚质（11.71%）>阳虚质（9.71%）>湿热质（1.57%），干预后为平和质（63.71%）>阴虚质（8.71%）>气虚质（6.57%）>阳虚质（6.29%）>湿热质（1.71%）。平和质、阳虚质、湿热质干预前后、分组交互作用差异有统计学意义（P<0.05）。2组糖尿病症状疗效差异有统计学意义（P=0.021）；眼底镜干预前后、干预与分组交互作用差异有统计学意义（P=0.002）。结论 中西医结合防治干预可改善社区糖尿病患者中医体质及糖尿病相关症状。

关键词：中西医结合；糖尿病；中医体质

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.02.005

中图分类号：R259.871 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2018）02-0020-06

Effects of Prevention and Treatment by Integrated Traditional Chinese and Western Medicine on TCM Constitutions of Community Diabetic Patients

JIANG Liang-hua1， WENG Zhe-fang1， HU Xiao-ying1， ZHU Guang-hua1， WEI Min-qi2

1. Jiangchuan Community Healthcare Service Center， Minhang District， Shanghai 200240， China；

2. Minhang Center for Disease Control and Prevention， Shanghai 201101， China

Abstract： Objective To analyze the improved the effects of prevention and treatment by integrated tradition Chinese and Western medicine on TCM constitutions and relevant indexes of community diabetic patients； To provide a reference for the comprehensive prevention and treatment of community diabetes. Methods By using cluster sampling method， 700 patients with diabetes aged 45 to 65 in healthcare service center in Minhang District in Shanghai were chosen randomly and divided into intervention group and control group， with 350 cases in each group. The control group used information platform， and was treated with standardized management and treatment of diabetes. On the basis of the treatment of the control group， the intervention group was identified TCM constitutions once a month， developed personalized community diabetes prevention and treatment of TCM norms， and gave guidance and intervention for health preserving and disease prevention for a year. The TCM constitution improvement was observed. Diabetic symptoms grading scale and anxiety self-rating scale， depression self-rating scale were assessed， and the complications were observed. Results Before intervention： TCM constitution of yin-yang harmony （51.43%） > yin asthenia （18.29%） > qi asthenia （11.71%） > yang asthenia （9.71%） > damp-heat （1.57%）. After intervention： TCM constitution of yin-yang harmony （63.71%） > yin asthenia （8.71%） > qi asthenia （6.57%）， yang asthenia （6.29%） > damp-heat （1.71%）. There was difference in constitutions of yin-yang harmony， yang asthenia， and damp-heat before and after and through intervention and group interaction （P<0.05）. There was statistical significance in diabetes symptoms curative effect index between the two groups （P=0.021）. There was statistical significance in ophthalmoscopy results before and after and through intervention and group interaction （P=0.002）. Conclusion Theendprint

基金项目：上海市卫生和计划生育委员会科研课题（201540004）

通讯作者：翁哲芳，E-mail：jcywk11111@163.com

prevention and treatment by intervention of integrated traditional Chinese and Western medicine can improve the TCM constitutions of diabetic patients in community and influence the symptoms of diabetes.

Keywords： integrated traditional Chinese and Western medicine； diabetes； TCM constitutions

中医体质学说认为，体质的特异性可导致个体对某些致病因子存在易感性或对某些疾病存在易患性和倾向性[1-2]。目前对糖尿病患者中医体质的分布及其与糖尿病的相关性研究较多[3-4]，中西医结合治疗糖尿病的临床疗效显著，安全性更高[5-7]。本研究以社区糖尿病健康管理为基础，分析中西医结合干预对糖尿病患者中医体质改善及疗效，为社区糖尿病综合防治提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015年5月-2016年5月，采用整群抽样法随机抽取上海市闵行区江川卫生服务中心的5个全科医生（GP）小组，每个GP小组抽取辖区内2个居委组的糖尿病患者，每個居委组70例，若单个居委组患者人数不足，则在该GP小组内以同样的抽样方式增补。共抽取700例，分为干预组和对照组各350名。干预组平均年龄（60.14±4.55）岁，对照组平均年龄（60.45±4.30）岁。2组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2 西医诊断标准

符合1999年WHO糖尿病诊断标准[8]：①有糖尿病症状（多饮、多食、多尿和不明原因的体质量下降），和/或随机血糖浓度≥11.1 mmol/L；②无糖尿病临床症状，空腹血糖≥7.0 mmol/L，和/或口服75 g无水葡萄糖试验2 h血糖浓度≥11.1 mmol/L。

1.3 纳入标准

①符合上述西医诊断标准；②在社区居住6个月及以上，并已建立居民健康档案，家庭医生签约对象；③年龄45～65岁；④患者对本研究知情，并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①精神疾患、行为障碍者；②糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷、糖尿病乳酸性中毒者；③伴有其他严重影响体质调查的疾病者；④不能积极配合及不能理解问卷内容者。

1.5 质量控制

对家庭医生及助理、中医全科医生进行培训，掌握量表调查技巧、糖尿病中医辨体调治干预内容。对于初中以下文化程度或对问卷理解能力差者，应由调查员逐条询问填写并检查，保证合格。进一步强化实施糖尿病患者社区规范化管理及治疗。对软件开发人员进行培训，在糖尿病管理模块中加入中医药健康指导个性化处方。每季度组织一次项目组会议，确保社区糖尿病健康管理的一致性，严格把控调查质量，减少失访。

1.6 干预方法

对照组：家庭医生及助理依托信息化平台，实施常规社区规范化管理及治疗。每3个月随访1次，根据患者血糖控制等情况进行健康指导。

干预组：在对照组基础上，由社区中医全科医生进行中医辨体调治干预，每月1次。根据中医体质制定个性化社区糖尿病中医药防治规范，包括基于中医体质的糖尿病中医药物治疗指导、中医饮食营养干预、生活运动干预、中医情志调摄指导等。具体内容：①书面教育。印发糖尿病中医防治知识手册、社区宣传栏展示不同中医体质的糖尿病保健知识。②医患交流讲座。定期举办社区糖尿病中医药防治规范健康知识讲座及交流会。③个体化服务。建立糖尿病专病个人档案，并制定个性化电子处方，开具个体化膳食处方及运动计划。④中医情志调摄与心理辅导。为糖尿病患者进行中医情志调摄消除轻度焦虑或抑郁，对于中重度焦虑或抑郁患者提供心理辅助治疗。

1.7 观察指标

1.7.1 中医体质辨识

采用《中医体质分类与判断表》进行中医体质辨识[1-2]。该表由平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质9个亚量表构成。每个亚量表包括6～8个条目，各条目按5级评分，计算原始分及转化分。原始分=各条目评分之和。转化分值=（原始分-条目数）÷（条目数×4）×100。判定标准：平和质转化分≥60分，且其他8种偏颇体质转化分均<30分时，判定为“是”；平和质转化分≥60分，且其他8种偏颇体质转化分均<40分时，判定为“基本是”；否则判定为“否”。偏颇体质转化分>40分，判定为“是”；30～39分，判定为“倾向是”；<30分，判定为“否”。亚量表分值越高，该体质类型倾向越明显。

1.7.2 糖尿病症状分级量化评分

参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[9]，对糖尿病常见24种症状（口渴喜饮、多食易饥、小便频多、夜尿频多、大便不爽、大便干燥、大便频多、心烦、手足心热、脘腹胀、头身困重、倦怠乏力、气短懒言、心悸、失眠、健忘、腰背痛、腰膝酸软、手足畏寒、多汗、浮肿、胸胁痛、肢体麻木、肢体疼痛）进行评分。按症状轻重程度分为无、轻、中、重4级，分别计0、1、2、3分。各症状得分之和为总分。

1.7.3 焦虑自评量表及抑郁自评量表评分

焦虑自评量表（SAS）[10]及抑郁自评量表（SDS）[11]均由20个条目组成，各条目均分4级评定。1分：没有或很少时间；2分：少部分时间；3分：大部分时间；4分：绝大部分或全部时间。共计1～4分。总分=各条目得分之和×1.25。endprint

1.7.4 糖尿病并发症

采用Olymousau680全自动生化检测仪检测肾功能，眼底镜、心电图均上传至上海市第五人民医院诊断中心并出具报告。眼底镜及心电图结果正常计为阴性，结果异常计为阳性。

1.8 疗效标准

参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[9]制定疗效标准，评定糖尿病症状、SAS及SDS的疗效。疗效指数（%）=（干预前得分-干预后得分）÷干预前得分×100%。完全缓解：疗效指数≥90%；显效：70%≤疗效指数<90%；有效：30%≤疗效指数<70%；无效：疗效指数<30%。

1.9 统计学方法

采用Epidata3.1进行数据录入，Excel2016进行数据评估，SPSS23.0统计软件进行分析。计量资料以—x±s表示，组间比较采用t检验，2组干预前后测量结果比较采用重复测量的方差分析；计数资料以相对数（率、构成比）表示，2组分布差异采用卡方检验；等级资料采用Mann-Whitney U检验，2组干预前后差异比较采用广义估计方程进行分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 2组干预前后中医体质分布

干预前，偏颇体质29.29%（205/700），其中复合体质12.00%（84/700）。平和质>阴虚质>气虚质>阳虚质。干预组偏颇体质35.14%（123/350），其中复合体质占16.00%（56/350）。体质分布为平和质>阴虚质>气虚质>阳虚质。对照组偏颇体质占23.43%（82/350），其中复合体质占8.00%（28/350）。体质分布为平和质>阴虚质>气虚质>阳虚质。

干预后偏颇体质占17.14%（120/700），其中复合体质占7.43%（52/700）。体质分布为平和质>阴虚质>气虚质>阳虚质。干预组偏颇体质17.17%（60/350），其中复合体质占7.71%（27/350）。体质分布排序为平和质>阴虚质>气虚质>阳虚质。对照组偏颇体质17.17%（60/350），其中复合体质占7.14%（25/700）。体质分布为平和质>阴虚质>气虚质>阳虚质。详见表2。

2.2 中西医结合治疗对糖尿病患者中医体质的影响

以9种中医体质为因变量，分组、干预前后为自变量，建立广义估计方程，分析中西医结合治疗对糖尿病患者中医体质的影响，结果见表3。干预前后比较，平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质及血瘀质的体质占比，差异均有统计学意义（P<0.05）；不同分组比较，平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质及特禀质的体质占比，差异有统计学意义（P<0.05）；将干预前后与分组进行交互，平和质、阳虚质及湿热质的体质占比，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 中西医结合治疗对糖尿病症状、焦虑症状及抑郁症状的影响

干预前后，2组患者糖尿病症状的疗效指数比较，差异有统计学意义（U=-2.302，P=0.021）。SAS、SDS疗效比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

2.4 中西医结合治疗对糖尿病并发症防治的影响

2组肾功能指标（尿素氮、血肌酐、尿酸、蛋白肌酐比）在干预前后与分组交互作用下，差异无统计学意义（P>0.05），见表5。对眼底镜检查和心电图检查结果显示，干预前糖尿病患者眼底镜检查阳性者占35.86%，心电图检查阳性结果为27.14%；干预后眼底镜检查阳性为34.43%，心电图检查阳性为22.14%，见表6。干预前后和分组交互作用分析结果显示，糖尿病患者的眼底镜检查结果差异有统计学意义（P=0.002），见表7。

3 讨论

3.1 中西医结合防治干预对社区糖尿病患者中医体质有明显改善效果

本次調查发现，社区45～65岁糖尿病患者多数为平和质，其中复合体质占12.00%，有近1/3为偏颇体质，偏颇体质中以阴虚质、气虚质和阳虚质较多。中医认为糖尿病之本在于阴虚，若病程迁延日久，阴损及阳，阳气易虚，阳虚致枢机不利，故阳气虚损在糖尿病发病过程中起重要作用[12]。明代医家戴元礼指出：“三消久久不治，气极虚。”久病入络必伤气，气虚是消渴的另一重要病机[13]。以上理论可解释社区糖尿病患者中阴虚质、气虚质和阳虚质占比较大的原因。与许月梅等[14]、卢日铭等[15]、闫镛等[16]报道一致。

本研究以中医体质辨识为基础，将中医体质辨识与健康管理有机结合并应用于糖尿病患者的社区干预，提高了干预组平和质比例，降低了阳虚质和湿热质占比，对糖尿病患者的中医体质有改善效果。

3.2 中西医结合防治干预对社区糖尿病患者的糖尿病症状的改善有一定影响

本研究中西医结合防治干预可在一定程度上改善糖尿病患者的糖尿病症状，干预前后和分组交互分析显示糖尿病患者的眼底镜检查结果差异有统计学意义（P=0.002），说明可降低糖尿病患者眼底并发症的发生。但对患者的焦虑、抑郁无明显改善作用，可能与以下因素有关：本次研究的管理患者人数较多，干预随访人员有限，每次随访间隔时间较长；患者的文化程度不一，接受度、重视度、参与配合度不高，患者的自我管理意识欠缺；干预内容有局限性，未能深入到患者的心理辅导、心理照护等。

3.3 建议与不足

在社区管理糖尿病时运用中医体质辨识进行中医健康教育和个体化中医调养，是一种有效的干预管理方案[17-19]。若将中医体质辨识与社区居民定期体检整合，可对居民常见的体质类型有全方位的认识，对社区居民的常见病、多发病进行提前干预。结合社区居民电子健康档案，借助现代化电子信息技术的帮助，社区机构可进行系统的定期随访和规范的管理，通过指导社区居民健康生活方式，进行饮食和运动干预，提升他们的自我管控能力，提高生活质量，以期达到长期稳定地控制血糖，延缓并发症的发生，更好地开展社区医疗服务。可见，传统的体质辨识能很好地融合到健康管理之中，将逐渐成为一种新的中西结合的管理模式。endprint

但组织庞大的团队开展管理干预，对社区卫生服务中心而言具有挑战性。患者文化层次不同，对疾病重视度不同，防治知识匮乏，依从性较差，糖尿病管理经费不足，干预起效时间长，干预管理时间有限，研究内容深度不够，故而干预防治对于糖尿病治疗管理方法的统一性、并发症的影响、糖尿病长期控制等相关情况，还需要进一步验证。本研究在糖尿病管理的基础上融入辨体调摄方法，为探索适宜可行的中西医结合社区糖尿病管理方法提供了依据。

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