心脏康复理念融入心血管疾病临床护理教学中的应用和实践*

王小琳，秦淑玉，周燕，周建珍（重庆医科大学附属第二医院：.老年病科；2.手术室；.康复医学科；.重症医学科，重庆0000）

世界卫生组织（WHO）预计到2020年左右，每年将有2.5亿人口患有心血管疾病。其中，冠状动脉粥样硬化性心脏病（CHD）致死率和致残率最高，正逐渐成为威胁人类健康的头号杀手，严重危害着人类健康并增加社会经济负担。尽管随着CHD治疗技术的快速发展，使其病死率大幅度下降，但却无法保证患者痊愈[1⁃2]，约有5%～8%的患者会在术后发生支架内再狭窄，出院后CHD急性发作再入院率约30%[3⁃4]。在国际心血管病预防与康复会议上，中国康复医学会心血管康复专委会主席胡大一教授指出，由于心脏康复环节的空白，导致这批患者反复住院，再介入、再支架、再搭桥等[5⁃6]。因此，对CHD患者及早进行心脏康复就显得尤为重要。将心脏康复理念融入心血管疾病的临床护理教学和实践过程中取得较好的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取2016—2017学年80名在本院合作指导的某二级康复医院实习护生作为研究对象，根据进入心内科实习的轮转批次不同，分为对照组与研究组，各40名。其中对照组男2名，女38名，研究组男3名，女37名；两组护生的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 教学方法 对照组护生在临床带教中应用整体护理程序，采用传统模式实施护理临床教学活动；研究组则在传统教学模式的基础上，采用案例教学法，通过在教学活动中早期引入心脏康复理论知识的讲解，并由教学组长选取心血管疾病病例，模拟临床情景，设计心脏康复方案，让护生分组进行角色扮演，结合所学到的理论知识，练习有关的护患沟通技巧，运用于所分管患者的临床实践中。具体融入的教学内容如下。

1.2.1.1 心血管疾病基础知识 心脏康复是在对心血管疾病了解的基础上进行的，因此，对心血管疾病基础知识的了解和掌握十分重要。在讲解心脏康复知识前，一定要对相关心血管疾病知识进行详细的讲解及复习，包括病因病理、临床表现、治疗方法及护理要点等。

1.2.1.2 心脏康复相关知识 （1）心脏康复的概念及内涵：心脏康复是通过综合的康复医疗，包括主动积极的身体、心理、行为和社会活动的训练与再训练，改善心血管功能，使患者在身体、精神、职业和社会活动等方面恢复正常或接近正常[7]。同时强调积极干预心血管疾病危险因素，阻止或延缓基本的发展过程，减轻残疾或再次发作的危险。WHO将心脏康复定义为使CHD患者恢复到适当的体力、精神和社会适应能力，使其通过自己努力，尽可能地恢复正常生活[8]。而完整的CHD心脏康复分为3个阶段：第1期为急性住院康复期；第2期为门诊恢复康复期；第3期为社区家庭康复期。（2）心脏康复的对象：主要是CHD、稳定型心绞痛、无症状性心肌缺血、心肌梗死、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、冠状动脉搭桥术后、心脏瓣膜置换术后、慢性稳定性心力衰竭、外周血管病出现间歇性跛行，以及有CHD危险因素的人群，如血脂异常、高血压、糖尿病、肥胖、吸烟等。从原则上讲，心脏康复的适用范围非常广泛，几乎涵盖所有心血管疾病及相关危险因素，凡是生命体征相对平稳的患者都可积极参与心脏康复。（3）心脏康复团队组成：包含心血管专科医生（负责转介及患者安全管理）、物理治疗师（负责制定运动处方、指导并监督运动训练）、作业治疗师（负责日常生活活动能力训练、家庭环境配合）、心血管康复护士（负责戒烟及其他相关健康行为管理）、营养师（负责脂质及体重管理）、心理治疗师（负责心理评估与早期干预与治疗）、药剂师等。

1.2.1.3 了解心脏康复方法，参与具体实施流程 （1）责任护士对患者实施心脏康复相关知识与目的进行简单讲解，以取得患者与家属的配合和理解。（2）完善患者数据采集。心脏康复团队成员一方面要积极完善常规检查如病史采集，测量身高、体重、腰围和臀围、血压、心率，血生化，血液循环系统检查，心脏彩色多普勒超声，静态心功能评估，24 h动态心电图与动态血压等；另一方面则是完善专项检查如有氧运动能力评估，骨骼肌力量评估（等速肌力测试、最大肌力测试等），平衡功能检查，营养评估（人体成分分析），其他徒手功能检查及心理评估等。（3）护士协助主管医生建立并完善病例档案，如签订心脏康复服务合约，完善个人心脏康复档案管理首页，拟定患者服务要求与须知，对心脏康复信息实施问卷调查等。（4）完善风险评估。包括进一步完善心脏康复危险因素分层评估，以及完善通用项目评估如心功能测试、睡眠指数、心理问卷、有无运动损伤史、肥胖、饮食方式等。（5）制订心脏康复计划并实施。由团队成员互相协作，治疗师为主导，根据患者运动处方实施运动疗法（含运动平板心肺运动训练、踏车心肺运动训练、等速肌力训练、有氧运动训练课程、平衡功能训练等）、作业疗法及物理因子疗法（含体外反搏、体外膈肌起搏器治疗等）。因运动疗法是心脏康复的重要组成部分，只有结合临床实践参与，才能让护生掌握患者开始康复训练的时机，指导患者如何进行心脏康复训练，如何观察患者在训练中的情况，领会制订个体化的运动处方的意义，增强感性认识。（6）跟踪与指导。心脏康复团队以手机APP、QQ、微信、邮件等形式定时向患者及家属提醒，包括固定健康信息推送以及个性化健康信息定制等。

1.2.2 评价方式 对两组护生临床教学效果进行考评，包括出科前心血管疾病专科知识，占综合理论测评的50%（即满分100分，心血管疾病知识占50分）、问卷调查护生的自我效能评价及患者对护生的满意度。其中护生自我效能评价调查问卷采用《自我效能量表（GSES）》[9]，共10个条目，量表内部一致性的系数0.87，重测信度为0.83，折半信度为0.90。采用liker4点量表，每一项都按1～4分评价，满分40分，分数越高说明自我效能感就越高。

1.3 统计学处理 本文根据所得相关数据资料进行分析，所使用的数据处理软件为SPSS 24.0，计数资料以率或构成比表示，组间比较采用χ2检验，计量资料以表示，采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 护生出科理论考核成绩及护生自我效能评价的比较 研究组专科理论考核总成绩为（47.58±1.80）分，自我效能评价得分（37.68±1.29）分，均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 护生出科理论考核成绩及护生自我效能评价的比较（±s，分）

表1 护生出科理论考核成绩及护生自我效能评价的比较（±s，分）

注：-表示无此项

组别对照组研究组n 40 40 t P- -专科理论测试成绩46.75±1.55 47.58±1.80-2.201 0.031自我效能评价36.90±1.58 37.68±1.29-2.402 0.019

2.2 患者对护生满意度问卷测评比较 研究组护生对心脏康复相关知识掌握全面，健康宣教主动及时且落实较好，患者对研究组护生的满意度[95.00%（38/40）]高于对照组[80.00%（32/40）]，差异有统计学意义（χ2=4.114，P＜0.05）。

3 讨 论

3.1 早期融入心脏康复理念是现代医学技术发展所需 美国护理学会将“护理”定义为“诊断和处理人类对现存或潜存健康问题的反应”，对承担这一职能角色的护士以及护理教育提出了更高的要求。近几年，随着医学科学的迅猛发展，各种新技术开始广泛应用于患者的临床诊疗，为其带来了福音。但护士的职责并不仅仅只是减轻病痛、挽救患者的生命，而是尽可能地为患者创造高质量的生活品质，帮助其回归家庭和社会。因此，临床上有许多心血管疾病患者需要心脏功能康复的早期介入，需要康复团队与患者共同而漫长的努力。而作为即将踏入护理工作岗位的护生来讲，理应将其作为重点培训对象，在教学中融入心脏康复的理念，灌输心脏康复知识，训练其技能，从而更好地为心血管疾病患者服务。

3.2 有利于提高心血管疾病临床护理教学质量 传统的护理临床教学主要对学生进行疾病常规护理知识的讲解与示范，而对康复环节的教学往往容易忽视。研究组一方面通过早期系统化地引入心脏康复护理理论，使护生不仅对心血管方面的专业知识掌握更加全面，知道如何与患者交流，才能使其有效配合与依从，而且在控制心血管疾病的危险因素、接受健康教育、咨询以及功能训练等方面更加主动积极。另一方面研究组通过案例教学法，并运用多媒体、解剖模型、图片、录像、角色扮演等多种教学手段，使心脏康复概念通俗易懂，激发护生学习兴趣，进一步加深对理论知识的掌握，还可锻炼护生综合运用知识的能力，提高护生的自信心，培养职业技能素质和团队合作精神，提升自我效能与满足感。本文研究组护生在出科前的心血管专科理论知识考核及自我效能评价明显高于对照组，由此可见，早期引入心脏康复理念的教学不仅可以丰富学生专业知识，转变护理观念，还可提高临床实习教学质量，增强其自我适应能力。

3.3 全面提高患者对实习护生的满意度 现代医学模式强调医务人员不仅要解除患者的病痛，而且要尽最大努力帮助患者达到生理及心理功能的恢复，让患者拥有适应社会的高质量生活，这才是健康的真正意义。因此，对于心血管疾病的患者来说，早期心脏康复已经成为WHO为控制心血管疾病而制订策略的重要组成部分[10]。传统的护理教学对患者的健康教育流于形式，护理措施落实不够到位，以致很多家属、患者不理解等。而研究组护生因知晓心脏康复护理工作的难点、重点，由被动护理转变为主动护理，对患者开展心脏康复护理落实更加积极有效，提高了患者主动参与心脏康复训练的依从性，同时也提高了患者对护生的满意度。

综上所述，在心血管疾病临床护理教学实践活动中，通过采用案例教学法早期融入心脏康复理念，不仅使护生对心血管疾病与康复理论相关知识掌握更加全面，进而提高护生对患者的主动观察与健康宣教能力，还能改善患者满意度，提升护理教学质量，值得在临床教学中推广与应用。

[1]胡静.循证护理在冠心病患者服药依从性中的应用效果研究[J].中华现代护理杂志，2013，19（11）：1316⁃1318.

[2]BECKER D，MAUROVICH⁃HORVAT P，JAMBRIK Z，et al.Metallic taste after coronary artery stent implantation[J].Int J Cardiol，2012，158（2）：e30⁃31.

[3]LEE B.Identifying outcomes from the nursing outcomes classification as indicators of quality of care in Korea：a modified delphi study[J].Int J Nurs Stud，2007，44（6）：1021⁃1028.

[4]PAZARGADI M，TAFRESHI MZ，ABEDSAEEDI Z，et al.Proposing indicators for the development of nursing care quality in Iran[J].Int Nurs Rev，2008，55（4）：399⁃406.

[5]DONABEDIAN A.Explorations in equality assessment and monitoring：Vol.I.the definition of quality and approaches to its assessment[M].MI：health administration press，1980.

[6]GENET N，BOERMA WG，KRINGOS DS，et al.Home care in Europe：asystematicliteraturereview[J].BMCHealthServRes，2011，11（1）：207.

[7]李海霞，商秀洋，李军.国内外心脏康复发展模式及展望[J].中国心血管病研究，2016，14（10）：865⁃867.

[8]汪雪玲，徐丽华.冠心病患者心脏康复及护理研究进展[J].上海护理，2010，10（2）：69⁃72.

[9]胡象岭，田春凤，孙方尽.中文版一般自我效能量表的信度和效度检验[J].心理学探新，2014，34（1）：53⁃56.

[10]高小莲，郑桃云.把心脏康复理念引入冠心病的教学[J].中西医结合研究，2012，4（4）：221⁃222.