膝前正中入路与膝内外侧口联合双钢板治疗SchatzkerⅤ/Ⅵ型胫骨平台骨折的疗效对比研究*

王 欢，文 飞，王光健，曾 波，杨 伟，谭 响（重庆市荣昌区人民医院401320）

胫骨平台骨折是临床常见的关节内骨折，根据Schatzker对胫骨平台骨折进行分型[1]，SchatzkerⅤ/Ⅵ型骨折为高能量胫骨平台骨折，常合并关节面塌陷、胫骨髁分离及半月板撕裂及膝关节周围韧带的破坏等，是骨科较难处理的波及关节面的骨折。国内外内固定组织（AO）大多数学者认为，关节内骨折需早期手术恢复塌陷的关节面和维持应力轴线稳定作为主要治疗原则，以减少术后创伤性关节炎、膝内外反畸形、膝关节功能障碍等并发症发生[2⁃5]。有多种外科手术入路治疗SchatzkerⅤ/Ⅵ型骨折。目前国内普遍使用膝内外侧双切口入路治疗，因既往研究证实膝前正中入路治疗存在伤口延迟愈合、继发感染、骨愈合延迟的风险[6⁃7]。但是膝前正中入路尤其适用于SchatzkerⅤ/Ⅵ型骨折合并后髁骨折需二期关节重建及关节置换的损伤[8]。随着外科手术技术不断提升，术中的软组织保护也取得了较大的进步，并且国内对于膝前正中入路与膝内外侧切口治疗SchatzkerⅤ/Ⅵ型骨折对比研究较少，所以对本院收治的60例SchatzkerⅤ/Ⅵ型胫骨平台骨折采用膝前正中入路与膝内外侧切口联合双钢板治疗，并对2种手术切口方式的疗效进行分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年6月至2015年6月本院收治的SchatzkerⅤ/Ⅵ型胫骨平台骨折患者60例，采用随机盲法分为膝前正中入路组（A组）和膝内外侧切口组（B组），各30例。A组中男23例，女7例；年龄20～69岁，平均（43.4±2.8）岁。致伤原因：车祸伤 20例，高处坠落伤2例，重物砸伤8例。均为择期手术。按照Schatzker分型，Ⅴ型24例，Ⅵ型6例。合并半月板损伤9例，侧副韧带损伤3例，交叉韧带损伤5例；其中开放骨折3例（未计算在受伤到手术时间之内），急诊给予外固定架临时固定。B组中男21例，女9例；年龄20～67岁，平均（45.2±2.4）岁。致伤原因：车祸伤 18例，高处坠落伤4例，重物砸伤8例。按照Schatzker分型，Ⅴ型20例，Ⅵ型10例。合并半月板损伤6例，侧副韧带损伤5例，交叉韧带损伤4例，另5例因软组织损伤严重（未计算受伤到手术时间之内），待皮肤条件允许后手术。两组性别、年龄、骨折原因、Schatzker分型等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 手术治疗 A组患者均采用持续蛛网膜下腔阻滞麻醉联合硬膜外麻醉（腰硬联合麻醉），取仰卧位，大腿近端扎止血带。下肢全长X线片（包括股骨远端、膝关节、踝关节），C臂透视机可视胫骨的全长，使患者的膝关节相对于健侧肢体旋转约15°。设计皮肤切口的长度与钢板的长度一致，同时保证钢板的长度能充分支撑骨折区域。采用2%的聚维酮碘消毒，范围包括同侧髂骨，铺巾。取髌骨上作为手术的起点，切口直达筋膜层，使皮肤、皮下筋膜组织为一层（骨膜下剥离），达到手术需要的切口长度。外侧需要充分暴露小腿外侧前群肌，内侧需要充分暴露胫骨的内侧面。操作细致，尽量避免损伤缝匠肌、内侧副韧带和鹅足的筋膜。胫骨平台关节面的暴露，需要切除内侧半月板韧带，提起半月板，切除半月板韧带能充分暴露平台关节面。向外拉开下肢前群肌肉暴露胫骨干骺端，并切断部分髂胫束，如合并交叉韧带断裂需要修补时，可行胫骨结节截骨或髌韧带“Z”切断。充分暴露关节面，关节面塌陷时，可行干骺端开窗口植骨恢复塌陷关节面高度，均使用自体髂骨植骨。而干骺端无明显塌陷时，直接进行解剖复位。根据需要使用克氏针临时固定，检查胫骨冠状面和矢状面骨折，对比术前影像检查。通过轴向牵引维持。胫骨外侧（张力侧）使用锁定接骨板胫骨，内侧则使用普通接骨板或锁定接骨板均可，内、外侧植入螺钉时均使用小切口导向植入，避免用力牵拉皮瓣加重损伤。在胫骨平台沉降严重的情况下，也进行漂流螺钉固定，以防止进一步的沉降。C臂透视确认在胫骨平台关节面是否平整，轻微活动检查内固定是否稳定。如术中合并半月板损伤及韧带损伤，可同时手术。皮肤使用金属缝合器。选择低位放置引流管。

B组行硬膜外麻醉或全身麻醉后患者取平卧位，常规使用气囊止血带，术中以膝枕将患下肢保持屈膝45°位。前外侧切口：起于髌骨外侧1.0～2.0 cm，向远端延伸，跨过Gerdy′s结节至胫骨结节外侧1 cm处切开髂胫束向远端延伸至前筋膜室，显露胫骨平台外侧干骺端骨折线，横行切开半月板下筋膜组织，向上翻起半月板，牵引股骨，显露外侧关节面。后内侧切口：沿胫骨内侧缘作纵形切口，切开“鹅足”，显露内后侧干骺端骨折线。应注意两切口间皮桥宽度须至少大于7 cm。予以间接牵张复位，暴露胫骨关节面后，对塌陷关节面以薄骨刀撬起骨折块复位，用自体髂骨或同种异体骨或二者结合起来有效植骨及压紧，以防负重后关节面塌陷。植骨时注意不要过多地填塞，以免加重裂隙，造成骨折的分离移位。以C臂X射线机确认关节面复位良好后，前外侧使用“T”形、“L”形或“GOLF”棒形钢板固定，同时修补撕裂的外侧半月板和外侧副韧带；后内侧以1/2管型钢板或有限接触加压钢板作抗滑固定。如干骺端骨折不稳定可用双钢板固定，如有胫骨干骨折可在外侧用解剖型钢板固定。注意对血供较差的胫前区域软组织的保护。皮肤使用金属缝合器。选择低位放置引流管。

2种手术入路软组织保护注意事项：（1）术前跨关节外固定架固定保护骨折端，持续的根骨牵引保护软组织。（2）术中膝正中入路解剖的特殊性无重要血管神经及支持结构，术中切口直达筋膜层，严格执行身筋膜剥离。（3）C臂透视下，进行骨膜下插板，小切口打钉，切口缝合使用金属钉缝合，减少组织肿胀后的切割。（4）如果存在胫骨平台后柱骨折，优先选用膝内外侧双切口，如果前柱骨折优先选用膝前单切口。

1.2.2 材料 解剖钢板由美国施乐辉公司和威高公司生产，在同一例患者中使用同一生产厂家的双钢板。胫骨内侧固定则可选用相对短小的接骨板系统。

1.2.3 评价方法 通过手术时间、术中出血量、临床症状与疼痛视觉模拟评分（VAS）、膝关节功能评分（KSS）、膝关节屈曲挛缩（FC）、膝关节屈曲（FF）等[9]对患者膝关节功能进行综合评定。通过X线片对骨折愈合时间、胫骨平台塌陷率[10]及胫骨平台正位片测量胫骨近端内侧角度（MPTA），胫骨侧位片测量胫骨近端后角度（PPTA）数据进行综合评定[8]。

1.2.4 康复及随访 术后以弹力绷带固定3～5 d，下肢石膏固定2周抬高患肢，减少关节腔积血及伤口肿胀。术后12～14 d拆线。拆线后使用CPM进行被动股四头肌功能锻炼，并逐渐增加运动量。术后 1、2、3、6、12、18个月复查X线片，根据复查结果骨愈合情况进行负重锻炼，一般在术后6～8周尝试负重功能锻炼。见图 1、2。

图1 某患者训练时高处坠落损伤

图2 某患者建房时跌落损伤

1.3 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件对2种不同手术入路进行数据分析。计量资料以表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 随访结果 两组患者随访时间1～5年，平均16个月，其中A组丢失3例，最终纳入评价27例；B组丢失4例，最终纳入评价26例。获得随访患者骨折均达临床愈合，无骨不连发生。

2.2 两组患者影像学评估结果比较 对两组患者进行影像学评估，两组FC、FF、MPTA、PPTA等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。

表1 两组患者影像学评估结果比较（±s，°）

表1 两组患者影像学评估结果比较（±s，°）

组别A组B组n 27 26 FC 3.2±1.2 3.5±1.5 FF 118.3±3.9 112.5±5.4 MPTA 91.2±1.5 92.2±1.6 PPTA 4.7±1.2 7.5±1.6

2.3 两组患者VAS、KSS评分比较 对两组患者进行功能性评估，两组患者VAS、KSS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表 2。

表2 两组患者VAS、KSS评分比较（±s，分）

表2 两组患者VAS、KSS评分比较（±s，分）

组别A组B组n 27 26 VAS评分2.3±0.2 2.5±0.3 KSS评分86.3±5.4 87.2±3.6

2.4 两组患者手术时间、出血量、愈合时间比较 两组患者手术时间、出血量比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。而两组愈合时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。A组中1例患者皮瓣周围坏死延迟愈合，缝线拆除后4周伤口愈合。无一例患者需二次手术及发生并发症。B组中3例患者延迟愈合，其中1例切口感染，控制感染后二期手术后愈合，未发生并发症。见表3。

表3 两组患者手术时间、出血量、愈合时间比较（±s）

表3 两组患者手术时间、出血量、愈合时间比较（±s）

注：与B组比较，aP＜0.05

组别A组B组n 27 26手术时间（min）90±20a 140±18出血量（mL）290±40a 350±30愈合时间（月）7.2±2.4 7.5±3.2

3 讨 论

SchatzkerⅤ/Ⅵ型骨折为高能量胫骨平台骨折，常合并关节面塌陷、胫骨髁分离及半月板撕裂及膝关节周围韧带的破坏等，是骨科较难处理的难题之一[11]。膝关节面高度差超过3 mm即可导致明显的关节应力分布异常，早期即可出现关节退行性变，严重影响患者的生活质量，最终进行膝关节重建和置换[12⁃13]。解剖复位、稳定的内固定、适时早期的功能锻炼是治疗关节内骨折的基本原则[14⁃15]。最新研究发现，切开复位内固定与伤后患骨性关节炎没有直接关系[16]。因此首选手术治疗。手术治疗包括2个重要因素：手术入路与内固定方式选择。

膝前正中切口入路皮下剥离能够有效地保护皮瓣血供应，同时能充分暴露软组织瓣（皮下组织和筋膜）和骨折关节面，有利于准确进行解剖复位和再骨折复位，同时处理相关膝关节合并损伤，可充分显露胫骨平台和关节面。胫骨近端塌陷区域下方开一皮质骨窗，植入髂骨松质骨，修复关节面下骨缺损区[17]，并压实，使下陷、劈裂骨折复位，恢复关节面的平整和下肢正常轴线关系。术后膝前正中切口瘢痕不会影响膝内外侧功能，在后期关节重建和膝关节置换时，能够获得较好的软组织条件，有利于减少关节置换后的并发症的发生[18⁃19]。然而，前正中入路的缺点是需要广泛剥离皮下软组织，加重了皮肤和周围的软组织损伤，从而引起软组织感染，影响骨折断端血供导致骨愈合延迟[20]。本研究中，采用膝前正中入路的27例患者平均手术时间较膝内外侧入路缩短约60 min，仅1例发生皮瓣边缘坏死，未出现深部感染和骨折骨愈合延迟。

膝内外侧双切口因切口剥离较少，骨折部位周围软组织得到了保护。而外侧/后内侧切口，2个切口之间间距需要保持7 cm以上，否则可能出现皮瓣坏死。SchatzkerⅤ/Ⅵ型骨折多伴有严重的软组织损伤，骨折早期使用内外侧双切口，因为双侧切口容易造成切口张力较大，影响血液供应，从而影响胫前7 cm间距的皮瓣血供，增加切口感染及皮瓣的坏死的可能性[2]。研究发现，使用膝内外侧入路进行手术时，同样存在切口的并发症，如，在软组织愈合延迟和骨深部感染，以及致命性的皮瓣坏死及髌骨坏死[6，21]，双侧软组织瘢痕，粘连对神经产生卡压，影响肢体功能[22]。26例患者在术前手术时间上较膝前正中切口时间长，术中双侧切口缝合时均较单切口困难，术后3例切口愈合延迟，1例切口感染。

高能量SchatzkerⅤ/Ⅵ型胫骨平台骨折由于在关节面严重塌陷及松质骨嵌压，骨折复位后往往存在较明显胫骨生物力发生改变，单侧锁定钢板内固定用于治疗SchatzkerⅠ、Ⅱ和Ⅲ型骨折可以取得令人满意的结果[23]。然而，单侧钢板治疗不能维持下肢轴向，形成偏心固定，导致下肢内翻畸形，则容易导致内固定松动、断裂、骨折塌陷等并发症[24]。双侧钢板固定不仅可以维持下肢轴向，同时还能提供胫骨内侧和外侧髁坚强固定，有效地维持下肢力线[25]。双钢板固定可以减少关节面沉降，同时双板固定较单外侧锁定板提供更高的机械强度[26]。双侧钢板具有较好的稳定性，有利于早期功能锻炼，有利于促进骨质愈合。最近的研究表明，微创内固定系统（LISS）方法治疗胫骨平台骨折时同样可以减少关节面的塌陷与双侧钢板治疗相同[27]。但LISS治疗并没有达到完全的解剖复位，负重运动后关节的挤压磨造不能诱导关节面的修复，且增加了手术时间和软组织刺激，这一点不及双钢板固定[28]。因此，治疗高能量SchatzkerⅤ/Ⅵ型胫骨平台骨折切开复位双钢板固定是治疗最优最牢固的固定方式之一，两组双钢板固定患者膝关节功能均能有效恢复，降低了关节面塌陷的概率。

本研究表明，膝前正中入路与膝内外侧切口联合双钢板治疗SchatzkerⅤ/Ⅵ型胫骨平台骨折均能有效地恢复膝关节功能。病例中膝前正中入路组患者并未出现切口感染，骨愈合延迟等并发症。反之，膝前正中入路直视下精确对骨折解剖复位，可以缩短手术时间，同时手术时机的选择上和后期关节置换入路选择上表现出了绝对优势。膝前正中入路联合双钢板内固定术是治疗高能量损伤SchatzkerⅤ/Ⅵ胫骨平台骨折优于膝内外侧切口，值得临床推广。

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