慢性硬膜下血肿术后复发的相关危险因素调查与分析

刘盛屹（常州市中医医院，江苏213000）

慢性硬膜下血肿（CSDH）是指颅内出血后血液积聚于硬脑膜下腔，是神经外科较为常见的一种疾病，以头痛、颅内压增高为其特征表现，通常还会伴思维能力下降、记忆力减退和意识障碍等[1]。其在全球范围内的发病率有不断增高的趋势，发病年龄分布范围较广，但愈来愈有低龄化现象，40～50岁的中年人群发病率较10年前大幅增加[2]。现阶段，创伤较小且易于操作的钻孔闭式引流术仍然是CSDH的首选治疗方式，但相关的研究表明，目前CSDH在术后的临床复发率达到了3.7%～38.0%[3⁃4]。在本次临床调查中，通过对 180 例经本院神经外科钻孔闭式引流术治疗的CSDH患者的观察和统计，旨在对影响其术后复发的诸多因素进行统计和归纳，也对今后的临床工作有一定的指导作用。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 一般资料 本次所选取病例均来自于2010年11月至2015年11月在常州市中医医院神经外科就诊，且经闭式钻孔引流术治疗的CSDH患者共180例。根据1年内随访时的术后恢复情况分为复发组和未复发组，复发组22例，其中男14例，女8例，平均年龄（53.22±2.51）岁；未复发组158例，其中男87例，女71例，平均年龄（56.03±3.51）岁。

1.1.2 诊断标准 符合《神经外科学》[1]关于CSDH的定义描述，即颅内出血后血液积聚于硬脑膜下腔、并在伤后或出血3周以上出现相关症状者。

1.1.3 纳入标准 （1）符合上述关于CSDH的诊断标准者；（2）在本院经过钻孔闭式引流术治疗者；（3）知情同意，能在规定时间内至本院定期随访，配合本次临床调查者。

1.1.4 排除标准 （1）有其他严重脏器病变者；（2）有严重药物过敏史者；（3）不能配合观察在此过程中自动脱落者；（4）有相关精神疾病或正在服用抗焦虑、抗抑郁药物者。

1.2 方法 对180例患者进行为期1年的随访，观察性别、年龄、创伤史、凝血功能、病程、血肿性质、麻醉方式和颅内积气情况对术后复发率的影响。

1.3 统计学处理 采用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计量资料以表示，采用t检验，计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 病史回顾 （1）有严重创伤史者134例，其中复发组18例，未复发组116例；（2）有凝血功能障碍者78例，其中复发组15例，未复发组63例；（3）病程在1个月及以上者113例，其中复发组15例，未复发组98例；（4）CT显示低密度者共计118例，其中复发组10例，未复发组108例；（5）血肿位于单侧者138例，其中复发组13例，未复发组125例；（6）中线移位大于5 mm者34例，其中复发组8例，未复发26例；（7）采用全身麻醉者128例，其中复发组15例，未复发组113例；（8）术后出现颅内积气者23例，其中复发组3例，未复发组20例。

2.2 影响CSDH术后复发相关因素分析 CSDH钻孔闭式引流术后复发人数为22例，复发率为12.22%。在随访中，对可能影响术后复发率的11项指标进行观察和统计后发现，当患者出现凝血功能障碍、非低密度血肿、血肿位于双侧和中线移位大于5 mm时，会导致术后的复发率增高（P＜0.05）；而患者的性别、年龄、是否受过创伤、病程长短、麻醉方式和颅内积气情况则对术后的复发率并无明显影响（P＞0.05）。见表1。

表1 影响慢性硬膜安逸下血肿术后复发相关因素分析

3 讨 论

在近几年，CSDH的临床诊断和治疗日趋规范，临床疗效也十分稳定，但是其术后的复发率问题却也让很多患者深受其苦，因此在科研和临床上，对其的相关研究也一直没有停下脚步。

对于影响其复发率相关因素的研究目前也在逐渐展开，但尚未形成共识。本次调查选取了180例符合条件的患者，随访1年后的复发率为12.22%，控制在一个较低的水平上。而通过本次调查也发现了一些可能导致复发率增高的因素。

凝血功能对于术后复发率的影响较大，相关的研究表明，存在于已经形成的血肿包膜上的窦状毛细血管会分泌大量的纤维蛋白溶酶原激活因子，并通过对嗜酸性粒细胞的作用使其直接转变为纤维蛋白溶解酶，过度的纤溶反应会导致出血的情况进一步加重，并且不断地有血浆渗出从而导致术后的复发率增高[5⁃6]。也有一些研究显示[7]，血肿的密度对于术后的复发率也有较大影响，相关的研究表明，如果将血肿的密度依次分为低密度、等密度、高密度和混在密度，通过术后的随访观察，其复发率分别为0、2.3%、17.2%和6.5%，其中高密度血肿患者的复发率最高，而低密度的患者则鲜有复发。血肿部位对于术后复发率也有一定的影响[8]，当血肿位于双侧时，术后复发率显著高于单侧血肿时，这在本次的实验中也得到了进一步的验证。最后，本次调查中也发现中线结构的移位对于CSDH的术后复发也有一定的影响，在过往的试验中也证实中线移位是影响术后复发率的独立危险因素，移位大于5mm的CSDH患者术后复发率显著高于移位小于5mm的患者[9]。

在过往的一些临床调查中，也有一些研究显示诸如性别、年龄、手术方式等也对CSDH的复发率有较大影响。研究显示，女性患者术后的复发率比男性较低，这可能与女性内源性雌激素对血管内皮的保护作用有关，研究证实雌激素可以直接作用于血管内皮细胞和平滑肌细胞，维持其功能的稳定，并且可以抑制平滑肌细胞的移行[10]。而老年患者可能在复发率上也高于年轻患者[11]，这可能与老年人血管硬化程度比较严重，在遇到外力时，颅内的血管更容易撕裂出血有关；但也可能与老年患者的凝血功能障碍有关。在手术方式的选择上，采用在神经内窥镜辅助下实行孔钻颅引流术的患者术后复发率显著降低[12]，这可能与采用内窥镜时手术的视野更加开阔，能更加彻底地清除血肿和血肿腔内的纤维蛋白降解产物有关。以上一些因素在本次调查中并未得到体现，可能与样本量较小有关，在今后的临床中针对CSDH术后复发因素的影响研究还会进一步展开，不断规范诊疗方式，采用个体化、综合化的治疗方案，以期能带来更好的临床疗效。

[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1998：336⁃338.

[2]高一鹭，王文志.脑血管病流行病学研究进展[J].中华神经科杂志，2015，48（4）：337⁃340.

[3]苏少波.慢性硬膜下血肿：外膜超微结构和外周血EPCs的观测及临床特征分析[D].天津：天津医科大学，2011.

[4]WAKAI S，HASHIMOTO K，WATANABE N，et al.Efficacy of closed ⁃system drainage in treating chronic subdural hematoma Aprospective comparative study[J].Neurosurgery，1990，26（5）：771⁃773.

[5]KATANO H，KAMIYA K，MASE M，et al.Tissue plasminogen activator in chronic subdural hematomas as a predictor of recurrence[J].J Neuro⁃surg，2006，104（1）：79⁃84.

[6]LEE JY，EBEL H，ERNESTUS RI，et al.Various surgical treatments of chronic subdural hematoma and outcome in 172 patients：is membran⁃ectomy necessary?[J].Surg Neurol，2004，61（6）：523⁃527.

[7]OISHI M，TOYAMA M，TAMATANI S，et al.Clinical factors of recur⁃rent chron⁃ic sub⁃dural hematoma[J].J Neurol Med Chir（Tokyo），2001，41（8）：382⁃386.

[8]余定庸，唐文国，唐晓平，等.慢性硬膜下血肿术后复发因素探讨[J].中华神经外科疾病研究杂志，2004，3（4）：362⁃363.

[9]史东立，徐珑，茹小娟，等.慢性硬膜下血肿的CT特征与其复发之间的关系[J].中华创伤杂志，2011，27（4）：324⁃328.

[10]BARNABAS O，WANG H，GAO XM.Role of estrogen in angiogenesis in cardiovascular diseases[J].J Geriatr Cardiol，2013，10（4）：377⁃382.

[11]KUROKAWA Y，ISHIZAKI E，INABA K.Bilateral chronic subdural he⁃matoma cases showing rapid and progressive aggravation[J].Surg Neu⁃rol，2005，64（5）：444⁃449.

[12]管宇航，潘庆刚.慢性硬膜下血肿引流术后复发的相关因素分析[J].中国实用医药，2008，32（3）：5⁃6.