老年人认知功能障碍与缺血性脑白质病变的相关性研究

张艳华，李许涛（.漯河市中心医院神经内科，河南46000；.漯河市中医院脑病科，河南46000）

缺血性脑白质病变多发生于大脑皮层下或脑室旁白质区，表现为点片状或弥漫性互相融合的病灶，边缘模糊，多两侧对称，CT为低密度影，MRI为T1加权呈现低信号，而T2加权呈现高信号。认知功能障碍（CD）泛指各类病因所致认知功能的损害，包括轻度认知功能障碍（MCI）及痴呆[1]。缺血性脑白质病变的病因、发病机制及其与认知功能的关系是目前研究的热点。有研究认为，脑白质病变与认知功能关系密切[2]，而关于不同部位不同程度，缺血性脑白质病变与认知功能损害的关系目前研究较少，结论尚未统一。因此，作者对老年人缺血性脑白质病变的相关危险因素及其与CD的关系进行了探讨。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 研究对象 连续选取漯河市中心医院2014年7月至2015年8月门诊及住院的符合缺血性脑白质病变影像学诊断标准的患者46例和对照老年人37例。

1.1.2 纳入标准 （1）年龄大于或等于65岁，愿意接受神经心理检查；（2）符合ERKINJUNTTI等[3]提出的缺血性脑白质病变影像学诊断标准或无卒中、无缺血性脑白质病变者；（3）未服用影响认知功能的药物；（4）无影响神经心理检查的疾病，包括听力、视力严重障碍；（5）Cornell抑郁量表（CSDD）评分小于 8分。缺血性脑白质病变影像学诊断标准为：（1）脑室周围和深部白质广泛高信号；广泛的帽状高信号（沿脑室大于10 mm）或不规则带状高信号（宽度大于10 mm，边界不规则，向深部白质扩展），和（或）弥漫融合高信号（＞25 mm，形状不规则），或广泛的白质改变（弥漫性高信号无局灶性病变）和深部灰质腔隙梗死。（2）深部灰质多发腔隙（＞5个）且伴至少中度白质病变；广泛的帽状、不规则带状、弥漫融合的高信号，或广泛的白质改变。（3）排除皮质和（或）皮质⁃皮质下非腔隙性梗死和分水岭梗死、出血、脑积水和其他原因造成的白质病变（如多发性硬化、结节病、放射性脑病等）。

1.2 方法

1.2.1 登记受检者的年龄、性别、高血压病史、高脂血症病史、冠心病病史、糖尿病病史，统计分析其与脑白质病变的相关性。

1.2.2 将受检者分成脑白质病变组（n=46）和非脑白质病变组（n=37），比较两组患者简易精神状态检查量表（MMSE）评分的差异。MMSE评分：由受过统一训练的专业心理测评人员对患者进行评分，并在10 min之内完成，由心理测评人员对患者面对面的直接询问，以患者本人诉说为主，家属可在旁边补充回答。

1.2.3 将脑白质病变者按脑白质病变部位分为皮层下组、室旁组和混合组，比较不同部位脑白质病变与MMSE评分的相关性。

1.2.4 参照WAHLUND等[4]的标准，根据年龄相关白质改变评分量表，将大脑左右半球分为额区、顶枕区、颞区、幕下区和基底核共10个区域，根据白质病变程度不同，每个区域按照0～3分的4级标准分别给出评分，总分0～30分，分析不同程度脑白质病变与MMSE评分相关性。

1.3 统计学处理 全部数据经SPSS 16.0软件进行处理，计量资料以表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验；不同程度脑白质病变与MMSE评分相关性采用回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 受检者的一般资料比较 脑白质病变组与非脑白质病变组年龄、教育程度、性别构成、糖尿病、高脂血症、冠心病和初始神经功能评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。脑白质病变组16例高血压者，非脑白质病变组5例高血压者。脑白质病变组高血压发生率较非脑白质病变组高，差异有统计学意义（P=0.027）。受检者的一般资料见表1。

表1 受检者的一般资料比较

2.2 不同组MMSE评分比较 脑白质病变组MMSE评分较非脑白质病变组得分低，差异有统计学意义（P=0.036）。皮质下组患者MMSE评分较室旁组低，差异有统计学意义（P=0.039）。见表 2。

表2 不同组MMSE评分比较（±s，分）

表2 不同组MMSE评分比较（±s，分）

注：与非脑白质病变组比较，aP＜0.05；与皮质下组比较，bP＜0.05

组别非脑白质病变组脑白质病变组皮质下组室旁组混合组MMSE评分26.3±0.8 28.0±1.2a 24.5±5.0 27.5±2.6b 27.1±5.3

2.3 脑白质病变评分和MMSE评分结果 缺血性脑白质病变评分与MMSE评分呈线性相关（Y=28.437-0.859X，Y为脑白质病变体积，X为MMSE评分）。见图1。

图1 脑白质病变评分和MMSE评分散点图

3 讨 论

CD的程度及发病率均逐年上升，严重威胁着患者的身体健康和生命质量，给社会带来沉重的负担[5⁃6]，关于CD的治疗，目前方法局限，效果欠佳，因此，CD早期诊断和预防成为近年来许多学者研究的热点。有研究表明，缺血性脑白质病变与认知功能损害密切相关[7⁃8]，甚至可能是导致患者CD的主要原因[9]。本研究显示，缺血性脑白质病变者MMSE评分较非缺血性脑白质病变者低，表明缺血性脑白质病变会导致患者的认知功能减退，与相关研究相符，更有学者认为缺血性脑白质病变在临床上是认知功能损害的一个早期标志[10⁃11]，本研究显示如果能够发现早期的缺血性脑白质损害并加以干预，可以早期发现CD，甚至可以延缓痴呆的进展，这对于CD的预防和治疗显得尤为重要，从而减轻本人、家庭、社会的负担。

目前，临床上对脑白质病变的治疗，尚无确切有效的药物阻止或逆转其发生，主要通过控制其危险因素，减缓病情进展，所以对不同部位白质进行深入研究，寻找主要发病机制意义重大，可能会为发展临床有效药物提供确切的理论基础，以期建立起对脑白质病变的有效预防或治疗。有研究结果发现，不同分级缺血性脑白质病变对患者认知功能有很大的影响，患者的脑白质病变程度越深，患者的认知功能障碍越严重[12]，与本研究相符；而且本研究显示，缺血性脑白质病变评分与MMSE评分呈线性相关，因此，对伴有缺血性脑白质病变患者，要及早对其进行积极的干预和治疗，尽量减轻其CD程度。

DE GROOT等[13]研究认为，缺血性脑白质病变是健康人向MCI转变的危险因素，进一步说明了脑白质病变对CD的发展有促进作用。目前，对脑白质病变导致认知功能损害的机制认识尚不充分，脑白质病变导致认知功能损害的可能机制之一是皮层和皮层连接纤维或额叶⁃皮层下连接的破坏[14⁃15]；另一个可能是白质内神经递质传导通路的影响（如胆碱能系统）[16]，而GREEN⁃BERG[17]将缺血性脑白质病变归因于脑的微血管病变。确切的发病机制有待进一步阐明，因而利用脑影像和神经精神评估等现代研究技术与方法，更好地研究缺血性脑白质病变与认知功能损害之间的关系是当前研究的重点，但这类研究数量较少，且结论尚未统一。其中 LADIS（leukoaraiosis and disability in the elderly）研究是目前影响最大的研究，该研究是连续随访认知功能与影像学研究，通过对639例老年人中的脑白质病变者随访3年，用来评价脑白质病变与临床症状的关系，最后研究发现脑白质病变与年龄相关，可引起注意力下降，执行功能障碍，信息加工速度的降低，最终可引起痴呆的发生[18]。

在血管性痴呆的分型中皮质下缺血性痴呆占60%左右，多为白质病变比灰质改变更明显[19]。本研究显示，认知能损害与缺血性脑白质病变的部位有关，CD发生率脑白质病变皮层下组较室旁组高，其发生机制可能是皮质下的缺血性脑白质干扰了调节认知功能的重要皮质通路所致，如丘脑⁃皮质及纹状体⁃皮质通路等。而TULLBERG等[20]认为，认知功能损害与白质高信号部位无关，而与体积相关。本研究提示对于缺血性脑白质病变皮质下型预防和早期诊断的必要性，及早对其进行神经精神的评估，为血管性痴呆的早期诊断和治疗提供依据。

LAMMIE[21]认为，脑白质病变发生的机制是血压高导致的脑血管损害，并非动脉粥样硬化发展所致，提示高血压在脑白质病变发生中发挥至关重要的作用。本研究表明，老年人的高血压与缺血性脑白质病变关系密切，高血压是缺血性脑白质病变的危险因素。VER⁃HAAREN等[22]认为，老年人高血压与缺血性脑白质病变的进展也存在相关，尤其是与高收缩压关系密切，表明高血压在缺血性脑白质病变的发展中同样发挥重要作用。SHOICHIRO等[23]研究表明，规律地控制血压在降低缺血性脑白质病变的发生率尤为重要，进而降低认知功能损害和缺血性脑血管病的发生。

[1]中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组写作组，中国阿尔茨海默病协会（ADC）.中国痴呆与认知障碍诊治指南：轻度认知障碍的诊断和治疗[J].中华医学杂志，2010，90（41）：2887⁃2893.

[2]The LADIS Study Group，POGGESI A，PANTONI L，et al.2001—2011：A decade of the LADIS（leukoaraiosis and DISability）study：what havewelearnedaboutwhitematterchangesandSmall⁃Vesseldisease?[J].Cerebrovasc Dis，2011，32（6）：577⁃588.

[3]ERKINJUNTTI T，INZITARI D，PANTONI L，et a1.Limitations of clini⁃cal criteria for the diagnosis of vascular dementia in clinical trials.Is a focus on subcortical vascular dementia a solution?[J].Ann NY Acad Sci，2000（903）：262⁃272.

[4]WAHLUND LO，BARKHOF F，FAZEKAS F，et al.A new rating scale for age⁃related white matter changes applicable to MRI and CT[J].Stroke，2001，32（6）：1318⁃1322.

[5]GUSTAVSSONAM，STOMRUDE，ABULKK，et al.Cerebral micro bleeds and white matter hyperintensities in cognitively healthy elderly：a Cross⁃Sectional cohoa study evaluating the effect of arterial stiffness[J].Cerebrovascular Dis Extra，2015，5（2）：41⁃51.

[6]吴军，毛广运，湛彦强，等.血管性痴呆与脑白质疏松症的关联性研究[J].神经损伤与功能重建，2009，4（5）：337⁃339.

[7]赵晓晖，杨娟，朱玉萍，等.不同类型脑白质疏松症患者轻度认知功能障碍认知域损害特点分析[J].脑与神经疾病杂志，2015，23（3）：217⁃221.

[8]OTSUKA Y，YAMAUCHI H，SAWAMOTO N，et al.Diffuse tract dam⁃age in the hemispheric deep white matter May correlate with global cog⁃nitive impairment and callosal atrophy in patients with extensive leuko⁃araiosis[J].AJNR Am J Neuroradiol，2012，33（4）：726⁃732.

[9]李海华，李雪莲，代政伟，等.不同程度脑白质疏松症患者认知功能的对比研究[J].重庆医学，2014（17）：2132⁃2133.

[10]王琰萍，张晓玲，黄俊军，等.脑白质疏松症对老年人急性脑梗死后认知功能的影响[J].中华老年医学杂志，2013，32（4）：357⁃360.

[11]钱爱星，刘荣荣，顾盈盈.等急性脑梗死伴脑白质疏松症对患者认知功能障碍的影响[J].中国医药导报，2015，10（29）：27⁃30.

[12]李文雅.不同分级脑白质疏松症对脑梗死患者认知功能的影响关系研究[J].中国医药指南，2016，14（8）：59.

[13]DE GROOT JC，DE LEEUW FE，OUDKERK M，et al.Cerebral white matter lesions and cognitive function：The Rotterdam Scan Study[J].Ann Neurol，2000，47（2）：145⁃151.

[14]BOHNEN NI，MÜLLER ML，KUWABARA H，et a1.Age⁃associated leu⁃koaraiosis and coical cholinergic deafferentation[J].Neurology，2009，72（16）：1411⁃1416.

[15]MASCALCHI M，GINESTRONI A，TOSCHI N，et al.The burden of mi⁃crostructural damage modulates cortical activation in elderly subjects with MCI and leuko⁃araiosis.A DTI and fMRI study[J].Hum Brain Mapp，2014，35（3）：819⁃830.

[16]BOCTI C，SWARTZ RH，GAO FQ，et al.A new visual rating scale to as⁃sess strategic white matter hyperintensities within cholinergic pathways in dementia[J].Stroke，2005，36（10）：2064⁃2065.

[17]GREENBERG SM.Small vessels，big problems[J].N Engl J Med，2006，354（14）：1451⁃1453.

[18]VERDELHO A，MADUREIRA S，MOLEIRO C，et al.White matter changes and diabetes predict cognitive decline in the elderly The LA⁃DIS Study[J].Neurology，2010，75（2）：160⁃167.

[19]SULLIANMO，MORRISRG，HUCKSTEP B，et al.Diffusion tensor MRI correlates with executive dysfunction in patients with ischemic leukoara⁃iosis[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，2004，75（3）：441⁃447.

[20]TULLBERG M，FLETCHER E，DECARLI C，et al.White matter lesions impair frontal lobe function regardless of their location[J].Neurology，2004，63（2）：246⁃253.

[21]LAMMIE GA.Hypertensive cerebral small vessel disease and stroke[J].Brain Pathol，2002，12（3）：358⁃370.

[22]VERHAAREN BF，VERNOOIJ MW，DE BOER RA，et al.High blood pressure and cerebral white matter lesion progression in the general pop⁃ulation[J].Hypertension，2013，61（6）：1354.

[23]SHOICHIRO S，CANDICE D，EMMA H，et al.Significance of cerebral sma1l⁃vessel disease in acute intracerebral hemorrhage[J].Stroke，2016，47（3）：701⁃707.