不同麻醉方式对老年股骨颈骨折患者认知功能及IL⁃2及其sIL⁃2R水平的影响

万成福，毛 英（重庆市巴南区第二人民医院麻醉科400054）

随着人口老龄化的不断进展，股骨颈骨折在我国发病率呈增长趋势，股骨颈内固定术仍是治疗股骨颈骨折的经典手术方式[1⁃2]，手术是治疗股骨颈骨折的主要方法，老年股骨颈骨折患者代谢功能较差，在术后可出现麻醉后苏醒延长或认知功能障碍[3⁃4]。术后认知功能障碍的发生与手术方式及麻醉方法有密切的关系，术后认知障碍可严重影响患者预后及生存质量。本研究探讨全身麻醉联合硬膜外麻醉和静吸复合全身麻醉对股骨颈骨折术患者术后认知功能、炎性反应程度及疼痛的影响，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2016年3月至2017年3月行股骨颈骨折根治术的患者70例。纳入标准：（1）经X射线、CT、MRI等证实为股骨颈骨折；（2）所有患者均采用内固定治疗，患者及家属均知情同意本研究；（3）骨折时间不超过1周。排除标准：（1）严重高血压、糖尿病等慢性病症状不能控制；（2）有精神异常，语言或意识障碍不能配合治疗；（3）病理性骨折、陈旧性骨折、双侧股骨颈骨折或合并下肢畸形的患者；（4）术后发生感染或使用激素而出现股骨头坏死的患者。将入选患者分为观察组和对照组，各35例。观察组患者中，男23例，女 12例，平均年龄（65.4±1.2）岁，平均体重指数（BMI）（23.5±3.2）kg/m2；对照组患者中，男 22 例，女 13 例，平均年龄（67.5±2.4）岁，平均 BMI（23.7±3.1）kg/m2。两组患者性别、年龄、手术方式、BMI比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经本院伦理委员会批准，均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 两组患者进入手术室后均连接心电监护、建立静脉通路，常规监测血压、心率、血氧饱和度、脑电双频指数（BIS）及心电图。对照组采用静吸复合全身麻醉，麻醉诱导如下：咪达唑仑0.05 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、顺式阿曲库铵 0.8 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg静脉注射，七氟醚吸入；气管插管后按照下列方案进行麻醉维持：丙泊酚4～6 mg/（kg·h）微泵注入、维持BIS在40～60，必要时追加顺式阿曲库和芬太尼。观察组患者采用全身麻醉联合硬膜外麻醉，应用咪达唑仑0.05 mg/kg、芬太尼 3 μg/kg、顺式阿曲库铵 0.8 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg静脉注射，并在腰椎2～3之间进行穿刺，术后给予罗哌卡因5 mL/h，持续30 min。

1.2.2 观察指标 （1）机械痛阈值[5]：手术前和手术后6、12、24、48 h，采用触觉测量套件 Von Frey Kit对手术切口周围2 cm皮肤的机械痛阈值进行测定。将触觉测量工具的纤维尖端垂直接触皮肤，强度从0.4 g开始逐渐增加，保证纤维尖端弯曲且持续2 s，记录能够使患者出现刺痛感的纤维所对应的强度值（Xf）即最后测量的强度值，按照下列公式计算机械痛阈值：机械痛阈值=Xf×最大似然估计值×强度间距。（2）认知功能[6⁃7]：采用简易智力状态检查量表（MMSE）对患者术前1 d和术后1、4、7 d认知功能评定，最高得分30分，重度认知功能障碍：0～18 分；中度认知功能障碍：19～23 分；轻度认知功能障碍：24～27分。（3）炎症指标：所有患者术后2 h静脉采血2 mL，离心后检测炎症因子和应激反应相关因子，采用Multiskan MK3雷杜酶标仪酶联免疫检测仪（上海天呈科技有限公司）测定其中炎症因子水平，包括白细胞介素⁃2（IL⁃2）及血清中可溶性白细胞介素⁃2受体（sIL⁃2R）。

1.3 统计学处理 采用SPSS 20.0统计软件进行处理，计量资料经方差齐性检验后符合正态分布，以表示，两组间的数据采用t检验进行分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组手术前后机械痛阈值比较 两组术前机械痛阈值比较，差异无统计学意义（P＞0.05），两组患者术后6、12、24、48 h时机械痛阈值均较术前降低，且观察组术后各时间点机械痛阈值均较对照组升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。

表1 两组手术前后机械痛阈值比较（±s）

表1 两组手术前后机械痛阈值比较（±s）

注：与同组术前比较，aP＜0.05；与对照组同时间点比较，bP＜0.05

组别观察组对照组n 35 35术前16.63±2.59 16.46±2.59术后6 h 13.79±1.63ab 13.32±1.69a术后12 h 12.79±2.16ab 12.27±1.12a术后24 h 13.79±2.31ab 12.16±1.16a术后48 h 14.63±0.92ab 14.53±2.53a

2.2 两组患者术前MMSE评分比较 两组患者术前1 d MMSE评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），观察组术后 1、4、7 d MMSE 评分分别为（22.5±2.9）、（24.6±2.3）、（27.7±2.3）分，明显高于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。

表2 两组患者术前MMSE评分比较（±s，分）

表2 两组患者术前MMSE评分比较（±s，分）

注：与对照组同时间点比较，aP＜0.05

组别术后7 d n 术前1 d 术后1 d 术后4 d 27.7±2.3a 24.8±2.2观察组对照组35 35 29.2±2.3 29.1±2.4 22.5±2.9a 20.5±2.4 24.6±2.3a 22.7±2.4

2.3 两组患者炎症因子水平比较 两组患者治疗前IL⁃2及 sIL⁃2R 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组IL⁃2及sIL⁃2R水平均低于治疗前，且治疗后观察组患者IL⁃2及sIL⁃2R水平明显低于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表 3。

表3 两组患者炎症因子水平比较（±s）

表3 两组患者炎症因子水平比较（±s）

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组治疗后比较，bP＜0.05

组别观察组对照组sIL⁃2R（ng/mL）8.2±1.5 5.3±0.7ab 8.4±1.5 6.6±0.7a时间治疗前治疗后治疗前治疗后n 35 35 35 35 IL⁃2（pg/mL）7.5±2.3 4.6±0.5ab 7.2±2.4 6.3±1.8a

3 讨 论

股骨颈骨折是临床常见的骨折类型，好发于老年患者。股骨颈骨折手术的治疗目的在于获得坚强而稳定的内固定，重建股骨近端的稳定性和连续性，股骨颈骨折手术创伤较大，机体可产生大量的炎症介质和疼痛介质，炎性反应活化可进一步加重患者疼痛，影响患者术后康复[8⁃9]，合理的麻醉方式能有效地控制术后疼痛，降低机体应激反应程度[10]。本研究观察组患者采用全身麻醉联合硬膜外麻醉，对照组患者采用静吸复合全身麻醉，通过对比患者术后6、12、24、48 h机械疼痛阈值发现两组患者疼痛值较术前低，可见2种麻醉方法均可运用于股骨颈骨折根治术麻醉。

术后炎症因子水平可反映手术应激反应的程度，本研究采用IL⁃2及sIL⁃2R评估术后炎性反应程度。当机体遭受炎症、创伤等打击时，局部可释放大量IL⁃2，刺激中性粒细胞、淋巴细胞活化产生大量的炎症因子和趋化因子，导致白细胞在损伤局部大量聚集。血清中sIL⁃2R 是 IL⁃2的受体，sIL⁃2R 水平可以反映机体的炎性反应程度[11⁃12]，本研究结果显示，治疗后两组 IL⁃2 及sIL⁃2R水平均低于治疗前，且治疗后观察组患者IL⁃2及sIL⁃2R水平明显低于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

术后认知功能障碍是老年患者麻醉需要关注的重点课题，麻醉药使用剂量和使用方法是术后认知功能障碍发生的主要原因。本研究观察组采用全身麻醉联合硬膜外麻醉可较大程度地降低麻醉药物的用量，而且全身麻醉联合硬膜外麻醉避免使用七氟醚，而研究发现七氟醚可作用于海马中神经元，导致神经元可塑性变化，进而促进术后认知功能障碍的发生[13⁃14]，且七氟醚还可以导致脑局部血流障碍，导致代谢废物在颅脑内聚集，进而导致认知功能障碍[15]，本研究采用MMSE评价患者认知功能发现，观察组患者术后认知功能明显优于对照组患者，可见全身麻醉联合硬膜外麻醉有助于减少术后认知功能障碍的发生。

综上所述，全身麻醉联合硬膜外麻醉与静吸复合全身麻醉均具有较好的镇痛效果，全身麻醉联合硬膜外麻醉有助于抑制术后炎性反应，有助于减少患者术后认知功能障碍的发生，值得临床推广运用。

[1]崔小敏，李家铁，冯继英，等.临床护理干预对下肢骨折手术麻醉效果的作用[J].吉林医学，2014，35（7）：1548⁃1549.

[2]李鹤，李传翔，宋冬梅，等.不同麻醉方式对老年骨科患者血流动力学及认知功能的影响[J].解放军医药杂志，2015，27（5）：86⁃89.

[3]刘寒茹.不同麻醉方式对老年股骨骨折患者术后治疗苏醒时间及认知恢复的影响[J].医学美学美容（中旬刊），2015（3）：76.

[4]吴友华，曹伟.老年股骨颈骨折手术患者腰硬联合麻醉和全身麻醉的效果比较[J].中国老年学杂志，2015（15）：4296⁃4297.

[5]朱子夫.植入物内固定修复老年下肢骨折：不同麻醉方法对血流动力学及镇痛的影响[J].中国组织工程研究，2015，19（4）：596⁃600.

[6]陈炎春，樊超，骆永强，等.全身麻醉与腰硬联合麻醉对老年下肢骨折术后患者认知功能的影响[J].中国生化药物杂志，2017，37（2）：241⁃243.

[7]张静，毛安琼.施行全身麻醉和硬膜外麻醉对老年骨科患者术后短期认知功能的影响[J].当代医药论丛，2014（8）：200⁃201.

[8]张玫，马中原，周愚，等.不同麻醉及术后镇痛方式对老年股骨骨折患者术后早期认知功能的影响[J].临床误诊误治，2016，29（10）：97⁃100.

[9]王永宏，崔晓岗，李斌，等.喉罩全麻复合神经阻滞对老年骨折患者术后认知障碍的影响[J].现代中西医结合杂志，2015，24（17）：1915⁃1917.

[10]吕彦兵.老年骨科患者经全麻及硬膜外麻醉不同麻醉方式对术后短期认知功能的影响对比[J].临床医药文献电子杂志，2016，3（41）：8148⁃8149.

[11]罗辑，邓晓艳.不同麻醉方式对老年髋部骨折患者术后认知功能的影响[J].中华创伤杂志，2016，32（4）：327⁃328.

[12]陈文进.右美托咪定对老年病人术后认知功能障碍及炎症介质的影响[D].济南：山东大学，2016.

[13]费建平，晋维林.高龄股骨上段骨折手术麻醉处理13例分析[J].临床合理用药杂志，2014，7（34）：98⁃100.

[14]谢文吉，赵桀，谢文钦，等.连续腰丛神经阻滞术后镇痛对股骨颈骨折患者术后炎性因子平衡的影响[J].医药前沿，2015（14）：20⁃21.

[15]李前辉，宋绍团，谢小娟，等.右美托咪定对子宫切除术患者TNF⁃α、IL⁃2 和 IL⁃6 浓度的影响[J].中国妇幼保健，2014，29（19）：3194⁃3196.