闭合性肾损伤的诊治分析

唐 强

(四川省仁寿县妇幼保健院泌尿外科，四川 仁寿 620500)

肾损伤中约有70%为闭合性损伤，及时准确诊断、合理治疗闭合性肾损伤是泌尿外科急诊处理的重点，也是最大限度保留肾功能、降低失肾率与预防各种并发症的关键[1]。我院2011年6月至2016年6月共收治闭合性肾损伤153例，总结诊治经验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料我院2011年6月至2016年6月共收治闭合性肾损伤患者153例，其中男110例，女43例，年龄9～65岁，平均年龄40.2岁。

1.2研究方法回顾性分析153例闭合性肾损伤患者的临床病历资料，统计一般临床资料、诊断方法、治疗方法及患者转归情况。

2 结果

2.1一般临床资料①受伤原因：交通伤79例，坠落伤37例，挤压伤23例，钝器伤14例。②肾损伤类型：肾挫伤87例(56.9%)，肾裂伤49例(32.0%)，肾碎裂伤17例(11.1%)。③肾损伤部位：左肾97例，右肾47例，双肾9例。④临床症状：血尿149例(97.4%)，其中肉眼血尿127例，镜下血尿22例；伤侧腰部疼痛85例，肿胀24例，压痛或叩痛91例，腹膜刺激征16例，腹部有移动性浊音5例，腹部诊断性穿刺抽得不凝固的暗红色或鲜红色血液9例，休克15例。⑤合并伤：合并伤72例(47.1%)，其中一处合并伤43例(59.7%)，二处及以上合并伤29例(40.3%)，以肝脾破裂、肠道及肠系膜破裂、肋骨骨折并发血气胸、颅脑损伤、骨盆骨折及四肢骨折多见。

2.2诊断临床根据患者的受伤史、受伤部位、临床症状及体征，进行尿常规检查和B超检查，可以获得闭合性肾损伤的初步诊断。本组行B超检查127例，明确显示肾损伤95例(74.8%)，其中轻度损伤78例，中重度损伤17例，32例未发现明显异常；行CT检查58例，显示肾挫裂伤及肾碎裂伤56例(96.6%)；行静脉尿路造影(IVU)检查35例，未发现异常19例，造影剂外溢4例，伤肾不显影6例，延迟显影6例。

2.3治疗及转归本组患者采取保守治疗127例(83.0%)，手术治疗26例(17.0%)，其中伤肾切除5例(19.2%)，保肾手术21例(80.8%)，包括肾部分切除3例，肾修补术16例，腹膜后血肿清除引流2例。保守治疗127例中肉眼血尿5～20天消失，腹部体征7～15天消失。治愈出院151例(98.7%)，死亡2例(1.3%)，原因为多脏器损伤合并多器官功能衰竭。随访62例，随访时间3个月至6年，平均21个月，定期检查尿常规、肾功能、B超等。保守治疗患者中发生肾性高血压3例，肾萎缩、肾周尿囊肿、局限性肾积水各1例；手术治疗者无并发症发生。

3 讨论

3.1闭合性肾损伤的诊断闭合性肾损伤的主要诊断依据是有明确的腰部损伤史，损伤后出现血尿、腰痛等临床症状，体检时可发现伤侧腰部肿胀、压痛、叩痛或腹膜刺激征、肾区可触及肿块等体征，结合辅助检查多可明确诊断。诊断的关键在于明确肾损伤的分型和程度及其并发症，还应充分关注有无合并伤及其损伤程度，为确定治疗方案提供依据。血尿是最重要、最直观的症状，通常血尿的程度和持续时间与损伤程度密切相关，损伤越重，血色越浓，持续时间越长[1]。但是，单纯以血尿程度来判断肾损伤的程度并不可靠，对临床怀疑有肾损伤但无血尿者应特别重视，这类患者往往为肾蒂撕脱伤、肾盂广泛裂伤或上输尿管断裂等重度损伤，不能因为没有血尿而放弃进一步检查。

闭合性肾损伤的常用辅助检查手段有B超、CT、IVU、肾动脉造影(DSA)等。B超对肾形态的创伤变化，尤其是肾内、肾周血肿显示明确，能反映肾损伤程度和类别，可以动态地从不同断面、不同时间观察脏器的细小变化，且同时能发现肝脾等脏器损伤和胸、腹腔积液等情况，可作为闭合性肾损伤定性诊断的首选检查项目[2]。

CT可明确肾损伤的程度、范围及分类，了解伤肾及健肾功能，观察腹部其他脏器情况。其克服了B超易受肠气干扰影响的缺点，对肾损伤的定位诊断准确率可达到100%，已成为闭合性肾损伤的重要检查方法[2]。因此，对危重或手术患者只要基本情况许可，无明确禁忌证均应行此检查，以便准确地判断闭合性肾损伤的部位和程度。

IVU检查曾经作为肾损伤的重要检查方法，可以了解肾损伤的分类、损伤范围及双肾肾功能情况。文献报道常规IVU检查对肾损伤的诊断率为30%～50%，大剂量IVU检查可提高至70%[3]。其缺点为轻度肾损伤、肾周血肿和肾包膜下血肿及合并伤难以发现，及需时较长和碘过敏等。

DSA在诊断血管损伤方面可弥补B超、CT的不足，且能提供肾实质损伤的准确部位和损伤血管，同时可进行栓塞治疗，效果可靠、创伤轻，能最大限度地保护肾功能，在肾损伤的诊治方面具有广阔的前景，尤其对孤立肾或其他肾功能储备有限的患者可作为首选诊治方法[4]。

3.2闭合性肾损伤的治疗治疗目的是在最短时间内最大限度地保留、恢复损伤肾的解剖和功能，尽量减少并发症、后遗症和切肾率。根据肾损伤的分类、程度、有无合并伤，及时正确制订治疗方案，合理保肾是治疗闭合性肾损伤的关键。由于肾血液循环丰富，有较大的代偿和修复能力，对绝大部分肾损伤者，只要血压稳定就可予非手术方法治愈。主要治疗措施包括[5]：绝对静卧2～3周，保持血流动力学稳定，使用抗生素预防及控制感染，止血和对症治疗。危及生命的肾碎裂伤和肾蒂损伤，及时手术治疗已为临床医生所接受，但中重度肾损伤在临床治疗中尚有争议，有报道认为在密切监护病情的情况下，对严重肾裂伤，即使是粉碎肾，只要不出现大面积的组织坏死和难治性出血，都应该采用保守治疗，在不得已时方行延迟手术治疗[6]。笔者认为出现以下情况应进行手术探查：①非合并伤所致的难治性失血性休克；②有腹腔内其他脏器受损需手术探查者；③严重的肉眼血尿进行性加重伴生命体征不平稳；④肾区肿块界限不缩小且有进行性扩大的可能；⑤体温升高疑似肾周感染，使用抗生素治疗无效。手术探查的途径以经腹为宜，尽早控制肾蒂，减少失血。打开肾周筋膜，尽快清除血肿和失去血运的肾组织，及时关闭集合系统，尽可能防止全肾丢失[7]。肾组织出血用可吸收线结扎或缝扎，缝扎时应连同肾包膜缝合，针距跨度要大，结扎力量适中，谨防缝线切割。如肾被膜破环，可用肌肉垫或大网膜覆盖肾被膜缺损区缝合，这样可减轻缝线对肾的切割，同时提供了足够的组织帮助肾实质切口愈合，减少出血及尿外渗的发生[8]。如为多发深层肾裂伤，可采用可吸收聚羟基乳酸网包方法处理，无条件者也可采用自制铬肠线网袋包法处理，我们采用后法治疗2例成功保肾。术中应全面探查，了解并同时处理并发症，保肾与否应以挽救患者的生命为前提。

闭合性肾损伤常合并其他脏器损伤，有时合并伤是致命伤且表现较隐蔽，本组2例死亡患者均有严重的合并伤，因此要求泌尿外科医生知识全面，逻辑思维严谨，强调全面系统检查，动态观察，综合分析，必要时短期内复查，以便及时补充、修正诊断，及时解决主要矛盾，原则上应先处理对生命威胁最大的颅脑、胸腹部的致命伤，确保患者生命安全。