采用硬膜外穿刺针鞘注气分离法腹腔镜疝囊高位结扎术的临床观察

杨文凯，曹 龙，唐 凡，余金汪，尹宗羽，廖保华，徐 松

(四川省大竹县人民医院普外二科，四川 大竹 635100)

经腹股沟区疝囊高位结扎术是治疗小儿腹股沟疝的经典术式。近年来腹腔镜手术随着器械的不断发展及手术、麻醉技术的进步，具有安全、创伤小、操作更简便、并发症少等优点，在小儿外科也不断得到应用，优其治疗小儿腹股沟疝时可发现处理对侧隐匿性疝(鞘状突未闭)，因此腹腔镜疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟疝在县级医院也逐渐在推广[1]。四川省大竹县人民医院自2015年10月至2016年12月采用脐部中央切口穿剌建气腹及创建观察孔，辅助操作孔采用向脐部逆向穿剌法，内环口周围采用硬膜外穿刺针注气分离法腹腔镜疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟疝98例，取得了良好效果，现将经验体会总结报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料2015年10月至2016年12月我院收治13岁以下的小儿腹股沟疝96例，其中女23例，其余全部为男性。9月至2岁49例，2～7岁37例，7～13岁10例，全部为腹股沟斜疝。原发疝94例，传统手术后复发疝2例；传统手术后对侧再发疝2例，发现对侧隐匿性疝及鞘状突未闭36例。并行双侧疝囊高位结扎术。

1.2方法本组病例均采用全麻+气管插管。术中施行监护仪监护，了解心率、心电图、血氧饱和度、呼气末CO2浓度等情况。微型腹腔镜器械:5 mm 30o镜，3 mm无损伤钳，硬膜外穿刺针鞘。取脐窝部切口5 mm，闭合式造气腹，进镜先探查有无对侧隐匿疝，若有则行双侧疝囊高位结扎术；于脐水平右侧腹直肌外侧应用逆向穿剌法(腔镜直视下3 mm trocar向脐部穿剌鞘内穿刺)置入3 mm trocar，在疝内环口外上方1 cm体表投影处用硬膜外穿刺针鞘向内环口处穿刺至腹膜外间隙层次，向下牵拉同侧睾丸，硬膜外穿刺针鞘围绕疝囊颈在内侧潜行半周，在近输精管处注气分离，过输精管后刺穿腹膜，鞘内4-0丝线一端留在腹腔内，退出硬膜外穿刺针鞘，再于鞘内带丝线围绕疝囊颈在外侧半周潜行，在近精索血管处注气分离，到达先前原腹膜穿刺口进入腹腔，退穿刺针并牵拉带线拉出先前结扎线，排出疝囊内气体后体外打结，同时牵引睾丸以防输精管及精索血被误扎。若内环口较大，采用硬膜外穿刺鞘穿刺缝合脐内侧韧带和内环口外上方腹膜及腹膜外筋膜组织2～3针，利用脐内侧韧带覆盖加强内环。对侧疝处理相同，脐部小切口检查无大网膜脱出，皮下及筋膜层用可吸收线缝合1针以防发生trocar疝。

2 结果

所有患儿均顺利完成疝囊高位结扎，4例因内环口较大，采用硬膜外穿刺鞘穿刺缝合脐内侧韧带和内环口外上方腹膜及腹膜外筋膜组织2～3针，利用脐内侧韧带覆盖内环。手术时间9～17 min，平均12.6 min，创建气腹前呼气末CO2浓度32.35+/-2.35，创建气腹后呼气末CO2浓度44.45+/-4.56，解除气腹后均在5分钟内呼气末CO2浓度降至创建气腹前水平[2]。术后4～6 h进食，术后16～72 h出院，分别在1周及3、6、9月电话随访或复查。全组患儿术后疼痛轻微，无哭闹，未出现尿潴留，开始3例内环口结扎后发现阴囊积气，用7号针头排气消失，无损伤、出血。本组病例无阴囊肿胀，无残端疝囊积液、阴囊血肿，无睾丸萎缩，无复发、无不良损伤、无切口出血、感染及术后慢性疼痛。

3 讨论

腹股沟疝在小儿外科是常见病，一般6个月后很少自愈，多数认为在患儿l岁左右实施手术。国内外一致认为，小儿腹股沟斜疝只要作单纯的疝囊高位结扎术即可达到根治的目的，因小儿斜疝除了发育过程遗留的疝囊外，腹股沟区并无肌肉薄弱因素或即使腹壁有薄弱处，以后也可以通过发育而得到加强[3]。

传统的疝囊高位结扎术在外环口处分离提睾肌后分离疝囊并横断，并需分离精索血管、输精管，手术创伤较大，术后疼痛明显，阴囊肿胀发生率较高，并且可能发生阴囊血肿、精索血管及输精管损伤、缺血性擇丸炎等。腹腔镜手术随着器械的不断发展及手术、麻醉技术的进步，具有安全、创伤小、操作更简便、并发症少等优点，在小儿腹股沟疝的治疗上取得了良好的治疗效果[3～5]。

按照内环口的闭合方法不同，手术方法有几类[6]，其中经腹腔外内环口结扎法的优点是不必腹腔内多次缝合、打结；方法是经腹膜下潜行分离而形成一密闭的环形结扎；打结在腹腔外进行，无需腹腔镜下在小儿狭小腹腔内进行较高难度操作。因此操作简单，手术时间短，简单易学，易推广应用。目前，国内、外大多数学者采用的腹腔镜手术方法基本上都是经腹腔外内环口结扎法，但使用的器具多样[7～10]，本组病例采用硬膜外穿剌针鞘，使用方便，穿剌时钝锐度合适，取材容易，重复使用，特别的经济。内环口周围采用硬膜外穿剌针鞘注气分离法能很好的分离输精管及精索血管表面腹膜，能充分有效的防止输精管及精索血管的损伤。辅助操作孔采用向脐部穿剌鞘的逆向穿剌法能有效防止腹内损伤。

手术注意点:①手术前挤压下腹部排空膀胱，避免术中损伤膀胱，若麻醉后发现胃内积气，需挤压腹部排出胃内积气，必要时置胃管排出胃内积气，以免影响手术，并能防止麻醉苏醒时发生胃液反流或呕吐发生窒息，不需常规导尿及置胃管。②小儿腹壁软、薄、提起肌层较困难，且腹腔容积小，可能发生穿剌导管损伤，采用脐部中央切口因脐部上提及固定相对良好，穿剌建气腹及创建观察孔能有效的防止穿剌时发生导管损伤。③辅助操作孔采用逆向穿剌法能防止发生穿剌导管损伤。④内环口有瘢痕增生时其下方的精索血管及输精管显示不清，在内环口瘢痕上方腹膜外间隙分离潜行可防止精索血管及输精管损伤。可牵拉同侧睾丸使内环口瘢痕下移。⑤结扎内环口要高位，应在内环口前上方1 cm体表投影处穿刺，若结扎位置过低，容易复发[11，12]。⑥结扎时牵拉同侧睾丸，使其远离需要结扎的疝环口，确保输精管、精索血管不被结扎。⑦结扎前排空疝囊内气体；若发现有疝囊积气可用7号针头穿刺排气，注意不要损伤血管及睾丸；⑧内环口结扎不满意或术中发现内环口较大时，同法用硬膜外穿刺鞘穿刺缝合腹膜及腹横筋膜与脐内侧韧带覆盖加强内环2～3针，若选用腹腔镜下缝合修补内环口及腹横筋膜，技术要求较高，采用此法相对简单[13，14]，对较大疝可采用；因小儿疝复发率低，普遍采用无必要。⑨结束前检查无出血、腹腔无损伤。⑩脐部切口检查有无大网膜脱出，皮下及筋膜层用可吸收线缝合1针以防发生trocar疝，本组有6例取trocar后大网膜从脐部切口脱出，因此脐部切口筋膜层不缝合有可能发生trocar疝[15，16]。

本组手术采用脐部中央切口穿剌建气腹及创建观察孔和辅助操作孔采用逆向穿剌法能有效防止发生穿剌导管损伤；内环口周围采用硬膜外穿剌针鞘注气分离法能很好的分离输精管及精索血管表面腹膜，能有效防止输精管及精索血管的损伤。且硬膜外穿剌针鞘使用方便，穿剌时钝锐度合适，取材容易，重复使用，特别经济。此手术方法是一种安全、疗效可靠、经济、操作简单的手术方式，值得基层医院推广应用。