睾丸肿瘤患者的生育力保存

李定明 综述，蒋 敏 审校

(四川大学华西第二医院人类精子库，出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室，四川 成都 610041)

睾丸肿瘤约占全身恶性肿瘤的1%，我国发病率约为1/10万，但近40年其发病率翻了一番，且仍有逐渐上升的趋势[1]。值得庆幸的是，睾丸肿瘤治疗后的5年生存率高达95%以上，已经成为实体肿瘤综合治疗的典范[2]。睾丸肿瘤已经成为15～34岁男性最常见的实体肿瘤[2，3]，无论是肿瘤本身或是治疗方式，都可能损伤男性生育能力，因此在治愈肿瘤的同时，如何有效地保存男性生育力越来越引起人们的重视。

1 睾丸肿瘤及其治疗对生育力的损害

肿瘤的生长可能逐渐侵袭正常的睾丸组织，破坏局部微环境，影响睾丸在性腺轴上的功能，直接导致生精功能下降，有研究发现睾丸肿瘤治疗前精液质量下降程度远高于其它肿瘤，甚至早期出现无精症[4]。睾丸肿瘤最基本的治疗是根治性睾丸切除术，意味着术后至少会失去一半的生精功能，1%～2%的双侧肿瘤在术后则会直接失去生精可能。睾丸肿瘤放疗是目前最卓有成效的一种治疗方式，但生精细胞对放射线也极为敏感，0.1 Gy的直接照射剂量就可能导致生精功能减退，超过2 Gy的剂量可能导致无精子症[5]。化疗药物对生精功能有直接影响，一般经过3～6个月的化疗后精液质量降至最低点，不超过2个周期的BEP(博来霉素+依托泊苷+顺铂) 疗法平均在治疗后12个月精液质量得以恢复，超过2个周期则可能无法恢复[6]。

2 睾丸肿瘤患者生育力保存策略

据报道患者从出现疑似睾丸肿瘤症状到确诊平均60天，而从确诊后到正式开始治疗平均19天[7]，这期间可以完成生育力保存。美国临床肿瘤协会(ASCO)指出，肿瘤患者在接受治疗前到人类精子库进行精液保存是目前已经确立的最可靠的生育力保存方法，性成熟前的睾丸组织冷冻以备将来移植的方法仍处于实验阶段，而生育力保存前并没必要进行激素治疗，需要向患者告知放化疗后精子基因损伤风险会增高[8]。一旦高度怀疑或确诊睾丸肿瘤后，泌尿外科或肿瘤科医师应告知患者潜在的生育力损伤风险，帮助患者联系生殖医师进行咨询，尽快完成生育力保存。

3 自体精液冷冻保存

男性可以通过手淫方式，预先取出精液进行冷冻保存，以备日后使用，是睾丸肿瘤患者首选的生育力保存方式。人类精液冷冻的历史可以追溯到200多年前，液氮与甘油在精液冷冻贮存方面的应用，大大促进了精液冷冻技术的成熟，目前由人类精子库负责实施应用于临床[9]。国外的一项长达14年的大样本观察研究发现，长时间冷冻后并未降低精子的前向运动浓度及潜在致孕能力[10]。在不影响治疗的前提下，男性生殖医师应与睾丸肿瘤患者充分沟通并建议冻存精液标本的数量。

睾丸肿瘤一经确诊，患者行精液分析的精液质量往往低于正常人，而且冷冻复苏后的质量也比非睾丸肿瘤患者差[11]。对于睾丸肿瘤患者来说，既要尽早进行精液冷冻保存，也需要能满足冻存较差质量精液的技术。近20年国内外学者一直在进行关于低浓度精子的冷冻技术研究并获得较多成果[12]，2016年国内第一例通过单精子冷冻技术成功孕育的试管婴儿在上海市第一人民医院顺利降生[13]。精液冷冻后复苏需要通过辅助生殖技术(ART)孕育后代，而卵细胞胞质内单精子显微注射(ICSI) 技术仅需微量的精子即可能完成致孕，Ohlander等[14]系统回顾比较了生精功能障碍患者的5400余个使用新鲜与冻融微量精子的ICSI周期，妊娠结局并无明显差别。精液冷冻技术与辅助生殖技术的发展和结合，为睾丸肿瘤患者的生育力保存提供了有力保障。

4 睾丸组织冷冻保存

单侧睾丸肿瘤患者中有50%～75%治疗之前已经出现生育力明显低下，其中13%的人已经为无精子症[15]，双侧睾丸肿瘤患者这种比例可能更高，无论是否为可治疗的无精子症，已经没有治疗的时间，因此应该考虑睾丸组织活检，如果发现精子即可进行组织或精子的冷冻保存。如果是单侧肿瘤且对侧睾丸发育正常时，建议行健侧睾丸穿刺活检，若为单侧肿瘤且对侧睾丸发育不良(如隐睾)或双侧肿瘤时，则可以考虑在超声引导下行患侧或肿瘤较小侧穿刺活检，如果原发肿瘤较小或未大量侵袭正常组织时，仍有机会在获得的正常睾丸组织中发现精子[16]。睾丸完整切除后立即行显微取精，也有机会获得正常组织及精子[17]。通过对患肿瘤的睾丸进行穿刺活检，冷冻保存精子后再行ICSI治疗，已有成功活产的报道[18]。目前对肿瘤侧的睾丸组织活检后冷冻组织或精子的安全及有效性，还需更多的临床数据支持，但已是罹患无精子症的睾丸肿瘤患者行生育力保存的一个不错的选择。

部分青春期及青春期前的睾丸肿瘤患者尚无成熟精子产生，因此从睾丸组织中分离出精原干细胞予以冷冻保存和移植，为男性生育力保存开拓了新思路[19]。Zhou等[20]在体外将小鼠胚胎干细胞分化得到原始生殖细胞样细胞，与新生睾丸体细胞一起培养分化完成减数分裂，获得有功能的精子细胞，最终通过ICSI获得存活且有生育力的后代，是一个历史性的突破，相信在不久的将来，人类精原干细胞也有机会在体外诱导分化为有功能的精子细胞。睾丸肿瘤患者冻存和移植睾丸组织不能排除恶性肿瘤复发的风险[21]，但这项技术仍将是男性生育力发展的方向。

5 现状及展望

ASCO早在2006年便提出了肿瘤患者生育力保存的建议，2013 年进一步修订此建议并写入临床指南[8]。Magelssen等[22]回顾了挪威某医院20年间共1388例初诊为睾丸肿瘤的患者，其中有422例接受了精液冷冻保存，尤其在1994年后，要求精液保存的患者接近43%。1996～2010年，我国上海市人类精子库进行了类似的回顾性研究，125例睾丸肿瘤患者中有21例接受了自体精液冷冻保存[23]。2003～2008年，中国对男性生育力保存做了一项多中心的研究[24]，共有1548例男性进行了精液冷冻保存，其中肿瘤患者仅30例(1.9%)。2015年，湖南省人类精子库回顾近11年间累计进行自体精液冷冻保存149例，其中肿瘤患者97例(65.1%)[25]。2016年，广东省人类精子库回顾近13年间累计自精保存347例，其中肿瘤患者288例(83.0%)[26]。国内的男性生育力保存虽然引入较晚，前期进展较慢，但近年来已经逐渐被重视和高速发展起来，但对于我国人口基数及肿瘤发病率来说，男性生育力保存总体还处于低比例。

睾丸肿瘤作为好发于育龄期的生殖系统肿瘤，对男性生育力的影响不言而喻。肿瘤初诊时，泌尿外科医师、肿瘤科医师、患者及家人往往更关注疾病的诊断、治疗和预后，虽然可能会提及对生育的影响，但生育力保存尚未引起大家的重视。人类精子库及男性生殖医师应主动参与诊疗过程，通过各种渠道将男性生育力保存的信息传递给泌尿外科医师、肿瘤科医师、患者及家人。我们要尊重患者的知情权[27]，让有生育要求的患者能够提前了解生育力保存和辅助生殖技术的现状，也要尊重患者生育的权利，利用各种技术手段尽量满足其生育的愿望。提前接受了生育力保存的睾丸肿瘤患者，无形中减轻了心理压力，对肿瘤的治疗及预后也会有帮助。男性生殖医师应与外科及肿瘤医师进行更多的交流、探索和实践，大力普及和发展男性生育力保存。