超声引导下泡沫硬化治疗老年下肢静脉曲张疗效观察

张 矛，刘 洪，王寒琛，楼浩男

(1.四川省医学科学院·四川省人民医院血管甲状腺外科，四川 成都 610072；2.重庆医科大学附属第一医院血管外科，重庆 400016)

下肢静脉曲张是常见外科疾病，发病率10%～20%，老年患者下肢静脉曲张发生率显著高于普通人群，且病情偏重[1]，但接受手术治疗的比例较低，原因在于老年下肢静脉曲张患者本身接受手术意愿不强，再加上身体免疫力偏低，通常合并有高血压、糖尿病、心脏病、慢性肺病等，手术风险大，有的长期口服氯吡格雷、阿司匹林等抗血小板药物或华法林等抗凝药物，无法接受手术。泡沫硬化治疗下肢静脉曲张因其简便、安全、高效、费用低、恢复快、创伤小等优点逐渐被大家重视。本研究采用超声引导下泡沫硬化治疗老年下肢静脉曲张，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料2015 年1月至2017年1月门诊收治316例老年下肢静脉曲张患者，男148例，女183例，年龄 65～87岁[(70.4±1.7)岁]，其中49例双下肢静脉曲张分别进行了治疗，共365条下肢。按慢性下肢静脉疾病临床分期，C2期38例；C3期90例；C4期182例；C5期24例；C6期31例。术前超声检查深静脉通畅，曲张静脉为大隐静脉及其属支，最大直径5～12 mm。排除有行动不便或长期卧床、症状性卵圆孔未闭、深静脉血栓后遗症、合并动静脉瘘、严重过敏体质的患者。

1.2方法

1.2.1泡沫硬化剂的制备 1%和3%浓度的进口聚多卡醇注射液，1%和3%的药液可等比例混合为2%浓度，根据治疗静脉的粗细(越粗浓度越大)选择药物浓度。Tessari法(两幅空针连接一个三通阀，液气比=1∶4)配制泡沫硬化剂，泡沫剂配制好后再3分钟内使用，超过3分钟调整三通阀重新配制。

1.2.2泡沫硬化剂注射 患者站立位下肢拍照，不做任何记号笔标记，然后俯卧位或侧卧于治疗床上，无色消毒剂消毒皮肤，超声引导下穿刺大腿段大隐静脉主干(距隐股交界约10 cm以上)，抽得回血后，缓慢推注泡沫硬化剂3～6 ml入静脉腔内，超声可见烟雾状强回声在静脉腔内散开，在即将弥散至隐股交界处停止推注，如果小腿段大隐静脉主干较粗，在内踝处穿刺推注药物2～4 ml然后根据大隐静脉曲张分支的分布，直视下行多点穿刺注射硬化剂，每点2～5 ml，1例下肢注射泡沫剂总量10～20 ml，治疗完毕后，在治疗静脉表面皮肤均匀涂抹复方七叶皂苷钠凝胶，后使用纱布偏心压迫治疗的静脉，嘱患者做足背曲运动20次后，穿循序减压弹力袜(25 mmHg)，耗时不超过15分钟。之后患者立即下床步行观察15分钟，无明显不适可离院。有49例双下肢均有明显静脉曲张的患者在治疗一侧下肢后1～3月来院行另一侧下肢治疗。

1.2.3随访 术后共随访12月。术后1月复诊时曲张静脉消失或硬化，超声评估大隐静脉主干及曲张分支闭合，认为硬化治疗成功。

2 结果

365条下肢均成功注射泡沫硬化剂，术后15分钟观察期间，有7例诉轻微胸闷，4例出现一过性视觉障碍，休息30分钟左右即好转。

术后完成1个月随访共330条下肢，随访率90%，无深静脉血栓或肺栓塞、隐神经损伤。315条下肢曲张静脉完达到硬化闭合，成功率95%，15条未完全硬化闭合，其中10条再次行超声引导下泡沫硬化治疗，1月后复诊全部闭合，5条残留少许曲张静脉认为影响不大，未予处理。术后完成3个月随访共297条下肢，随访率81%，术前皮疹皮肤瘙痒66条，61条明显缓解。术前小腿皮肤溃疡31条，愈合29条。术前破裂出血的18条，治疗未再出血17条；发生浅静脉血栓性伴周围软组织炎17条，经穿刺抽吸和抗感染治疗后缓解。术后完成6个月随访共266条下肢，随访率73%，3条复发，复发率1%。术后完成12个月随访共191条下肢，随访率52%，12条复发，复发率6%。

3 讨论

下肢静脉曲张是常见疾病，其发病机制为静脉回流功能障碍，导致静脉扩张及血液淤滞，继而引发临床症状。表现为下肢乏力、肿胀、疼痛、慢性皮肤营养改变、自发性出血和皮肤溃疡等，年龄越大，下肢静脉曲张的发生率越高，静脉溃疡发生率也越高，因此老年人的下肢静脉曲张的治疗更值得关注。下肢静脉曲张中绝大多数是大隐静脉曲张。目前大隐静脉曲张的外科治疗主要分为传统的大隐静脉高位结扎抽剥术，和近十多年来迅速兴起的腔内激光闭合术、电凝闭合术、腔内射频消融、腔内微波消融和泡沫硬化剂治疗等。新型泡沫硬化剂的运用，使得泡沫硬化治疗下肢静脉曲张的优势凸显，新型泡沫硬化剂治疗剂量小，能排空血液，滞留时间长，气泡表面的药剂分子浓度稳定，与曲张静脉内壁能充分接触，破坏内皮细胞，治疗效果更佳[2]。2003和2006年两次欧洲泡沫硬化剂疗法协调会议一致认同新型泡沫硬化剂能够有效地治疗各类下肢静脉曲张[3，4]。2014年《慢性静脉疾病硬化疗法欧洲指南》更是将泡沫硬化治疗下肢静脉曲张作为最高级别(ⅠA)推荐，超声引导下的硬化治疗尤其有助于隐静脉主干、隐静脉属支和穿通支的治疗[5]。

相比于其他的手术方式，超声引导下单纯泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张具有无创伤、无出血、疗效好、副作用小、无需麻醉、对生理机能干扰极小等优点，患者无需住院，治疗结束便可走路回家，不影响患者的日常生活，老年患者特别是伴有高血压、糖尿病、心脑血管病的老年患者，更能也更愿意接受这样的治疗。目前在日间病房开展较多的下肢静脉曲张激光闭合或射频消融手术，需要在整个大隐静脉主干周围注射麻痹肿胀液，也存在延迟出院的情况[6]，本组患者全部在门诊治疗，随治随走，仅用5.5号头皮针(直径仅0.55 mm)穿刺5次左右，几近无创，无需任何麻醉或镇静镇痛药，仅几例出现轻微的并发症，未做特殊处理，很快便缓解。

目前泡沫硬化治疗大多作为激光闭合或射频消融大隐静脉主干的补充治疗，但用于处理大隐静脉主干的亦有报导。Baeshko等[7]将泡沫硬化剂冷冻至 1 ℃对大隐静脉主干进行超声引导下泡沫硬化治疗，5年成功随访71例患者的74条大隐静脉(随访率28%)，大隐静脉主干闭合率达到92%，虽然随访率较低，但这样的效果仍令人期待。王林君等[8]采用3%聚多卡醇泡沫硬化剂治疗大隐静脉主干，随访6个月闭塞率可达100%。本组一次性门诊治疗的成功率约95%，不亚于需要住院治疗的激光闭合或射频消融术。

下肢静脉性溃疡是下肢静脉曲张的后期临床表现，迁延不愈，可导致患肢慢性疼痛、残疾、严重影响患者的生活质量。老年人群下肢静脉溃疡的发生率较高，本组患者共有31条下肢术前有小腿皮肤溃疡，术后3个月愈合29例，愈合率94%。罗鑫等认为泡沫硬化剂治疗下肢静脉溃疡的效果与静脉切除术无差别，但住院时间、费用、术后疼痛评分明显低于手术切除[9]。Hadander-Locke等[10]认为通过射频消融或者超声引导下泡沫硬化治疗，下肢静脉性溃疡的愈合率可达到76%～90%，且复发率低。其中，射频消融的穿刺针头粗大，受病变纤维化和钙化的限制，也容易出现皮肤并发症，局麻时有的患者不能耐受疼痛。硬化剂注射的针头更细的，无明显皮肤损伤，患者疼痛感轻，尽管它的再通率较高。

下肢深静脉血栓形成是下肢静脉曲张术后的严重并发症，史洪涛等[11]报道了56例大隐静脉高位结扎加剥脱术后患侧下肢深静脉血栓形成，平均年龄62.4岁，分析认为高龄、肥胖、高血脂、高血糖、高血压等是其高危因素。激光闭合术后深静脉血栓形成亦见报道，发生率可达2.3%[12，13]，老年人的血流速度缓慢且血液粘度较高，更容易发生深静脉血栓，单纯泡沫硬化治疗是不需要卧床休息的治疗，患者做完治疗后立即下地步行，不改变日常生活方式；此外，治疗过程中有超声的监控，即便有少量的泡沫硬化剂进入深静脉，会被深静脉内血流迅速带走并稀释，因此发生深静脉血栓的可能性极小，一项Meta分析显示深静脉血栓形成发生率为0.6%[14]，本组未发生深静脉血栓和肺栓塞，反映出超声引导下单纯泡沫硬化治疗老年下肢静脉曲张具有显著的安全性。

大隐静脉术后若出现小腿皮肤麻木，感觉减退，皮肤针刺样痛，则考虑有隐神经损伤。大隐静脉高位结扎剥脱术、透光旋切术等容易造成隐神经的机械损伤、激光闭合术、射频消融术等容易造成隐神经的热损伤，文献报道大隐静脉手术造成隐神经损伤的发生率可高达58%[15，16]。钱松屹等[17]总结了卫生部中日友好医院收治的3170例下肢静脉曲张(4675条)患者临床资料，501条患肢术后出现内踝处皮肤麻木。本组无下肢出现隐神经损伤表现，得益于静脉腔内硬化治疗仅仅只破坏静脉内皮细胞，不会造成静脉腔外的组织损伤。

无论什么方式的手术，大隐静脉术后均有一定的复发率，而且时间越久复发率越高，有报道2年复发率25%左右[18]，还有报道5年复发率80%左右[19]。术后复发的原因是多因素和复杂的，除了手术的方式和技巧外，术后弹力袜穿着的时间、生活工作行为方式亦有很大关系。本组患者均要求长期穿弹力袜，日常生活中避免久走、久站和负重，术后1年的复发率约为6%。

总之，超声引导下泡沫硬化治疗下肢静脉曲张简便、无创、高效、安全，适合于在老年人群中开展。