选择静脉路径在社区居民不同人群健康管理中采集静脉血标本的应用研究

刘贤勇，郑世玲，郑向艳

（1.山东省日照经济技术开发区奎山卫生院，山东 日照 276803；2.日照市岚山区碑廓中心卫生院，山东 日照 276803）

根据《国家基本公共卫生服务规范》（山东2017年版）（以下简称《规范》）服务要求：包括12类内容：居民健康档案管理、健康教育、孕产妇健康管理、0～6岁儿童健康管理、老年人、慢性病(原发性高血压病、2型糖尿病、肺结核病)患者健康管理、重性精神病患者管理、中医药健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理、卫生计生监督协管[1]。因此，自2009年国家投入大量的人力、物力、财力，启动实施各服务项目以来，其中《规范》中各目标管理者检验项目与人数显著增加。因此，静脉采集血标本时选择静脉路径化、技巧化、最优化、静脉穿刺成功最大化，成为公共卫生服务中的最基本、最重要、惟一的一项涉及成功率的操作技术。现将有关方面进行概述如下，探究其效果：

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1《规范》中采集静脉血标本的健康服务对象范畴

⑴ 65岁及以上老年人及慢病；⑵拟计划怀孕的适龄夫妇；⑶ 孕13周妇女；⑷拟入托儿童；⑸高龄老人、长期瘫痪在床、重型精神病患者，由操作者上门服务。

1.1.2 各人群周围静脉群⑴肘窝部静脉群：如肘正中静脉、头静脉和贵要静脉；⑵手背、手腕部静脉群：如手背静脉丛、手腕部、手臂段的的头静脉段等；⑶踝部静脉群：如大隐静脉、小隐静脉。

1.1.3 周围静脉血管特点⑴ 65岁及以上老年人静脉内皮细胞衰老，导致血管老化、内皮功能失常、凝血机制亢进、静脉弹性降低，静脉图像与年轻人具有明显差异[2-4]，致使静脉血容量减少、充盈度降低，全身外周静脉直径变细；⑵ 慢性病，由于长期的病理作用及所服药物的正、副作用的影响，使静脉血管病态化；⑶拟计划怀孕的适龄夫妇，血管各方面条件与年龄相符；⑷孕13周妇女在妊娠反应时间区间， 大部分反应较轻，极少部分孕妇妊娠反应表现程度较严重，具体表现为：厌食、挑食、频繁恶心、呕吐，严重者须静脉补液。因此，导致血管血容量减少、血液浓缩；⑸3～6岁入托儿童： 3岁以上的儿童常选择四肢静脉如：肘窝部静脉群、内踝部大隐静脉，大隐静脉粗、直，但易滑动等特点；⑹“精准扶贫”对象：因长期慢性病、重型精神病等致贫者，长期营养不良致贫血等表现为血容量减少、充盈度减低；⑺超重或肥胖者静脉特点：①手背、手腕部静脉群细或目测不到。②肘窝部静脉群肉眼目测不清、手指触摸深压可探及或触摸不到其轮廓，距体表皮肤0.5～1.5cm。

1.1.4 2017年健康体检静脉采集血标本总人数⑴65岁及以上老年人、慢性病4543人；⑵拟计划怀孕的适龄妇女夫妇为：358对夫妇；⑶孕13周妇女496人；⑷入托儿童460人；⑸扶贫对象约420人；

1.2 方法

1.2.1 传统法选择静脉的界定

由操作者主观选择目标静脉，自主决策静脉使用，不附加任何的使静脉充盈的方法。

1.2.2 体外静脉拍击法

在静脉的垂直上方1～5cm之间，操作者右手拇指与其它四指自然分开，四指并拢，以适度的施力，拍击静脉放射范围体表1～3次后，肉眼目测或手指触摸其静脉直径，或两者交替进行，直至其直径、充盈度逐次增加后，形成“最优静脉”后行静脉穿刺。

1.2.3 选择静脉路径法

1.2.3.1 65岁及以上老年人、慢性病、肥胖者、拟怀孕的适龄夫妇、孕13周妇女、扶贫对象的选择静脉路径法。

1.2.3.1.1 首选静脉为肘窝部静脉群，用肉眼目测清晰直径正常范围时，即首选此组行静脉穿刺。

1.2.3.1.2 如此组肉眼目测不清其直径或手指触摸不到其轮廓，即观察手背、手腕部静脉群，如显露明显即使用。

1.2.3.1.3 如手背、手腕部静脉群皆目测不清或静脉血管细如丝者，再回观肘窝部静脉群，再一次用手指触摸，能估算其直径后，即用体外静脉拍击法使静脉显露后行静脉穿刺。

1.2.3.2 3～6岁入托儿童的选择静脉路径

1.2.3.2.1 同1.2.3.1.1。

1.2.3.2.2 同1.2.3.1.2

1.2.3.2.3 如手背、手腕部静脉群皆目测不清或静脉血管很细者，可选择踝部静脉群：如大隐静脉。具体方法：儿童取坐位，充分显露其内踝，在内踝内侧约0.5～1cm处大隐静脉段即可清晰或隐约可见，纵行长约0.2～1.5cm,如有的外观看不到，可用拇指触摸大隐静脉的充盈度及走行方向，摸清后沿静脉走向在皮肤上划一标记，消毒后顺标记线选择适合穿刺点进行穿刺。

1.2.3.2.4 如踝部静脉群肉眼目测不清或手指触摸不到，即用体外静脉拍击法，静脉显露后再按1.2.4.3穿刺法行静脉穿刺。

1.2.3.2.5 如1.2.4.4法实施条件不成熟，即回观肘窝部静脉群，用体外静脉拍击法后行静脉穿刺。

1.2.3.2.6 如1.2.4.5无法实施时，即结合以上几种方法择优使用，直到选择出最适合穿刺的静脉，实施静脉穿刺，使静脉血标本采集成功。

1.2.4 各年龄组各静脉群用手指完全触摸不到轮廓的选择静脉路径

在近几年查体采集静脉血时，发现少部分查体对象出现各静脉群即肉眼目测不到、手指又触摸不到其轮廓。以肘窝部静脉群为例，在适当用力下摸时，在距肘窝部皮肤深约0.5～1.5cm处能触摸到或根本触摸不到静脉轮廓，又在其它周围静脉显露不清的条件下，肘窝部静脉群尤其是肘正中静脉成为用体外静脉拍击法后圆满完成采集血标本的惟一。

2 结 果

自2009年，随着国家基本公共卫生健康服务的规范管理的立项实施，查体项目、查体人数激增。使用选择静脉路径法选择最优，极大提高静脉穿刺成功率直至100%。虽然耗时远比传统法不同程度延长，但最终选择了直径最粗、充盈度最强、肉眼目测最显露或手指触摸最清晰的静脉，行静脉穿刺采集血标本。

3 分 析

随着国家基本公共卫生健康服务规范管理的进一步推进，静脉穿刺采集血标本成为一项目标数量多、采集对象年龄跨度大、操作时间力求最短化的一项重要操作。传统操作中，静脉一次穿刺成功率占85%。特别是以上群体中的特殊案例，静脉显露不清；加之操作者的工作年限、资历、经验不足，对此类人群的此类静脉血管，心中无数，更无从下手；即使胆大者盲目下手操作，但穿刺成功率微乎其微，人为造成其身心痛苦，以致必须再次请教资历较高的专业技术人员实施此项操作。虽然目前推广使用的增加静脉穿刺成功率的方法包括局部热敷法；使用1%硝酸甘油、2%利多卡因、阿托品或654-2局部涂抹法等[5]，但存有取材麻烦、使用不便等缺点。经过笔者潜心研究、大胆实施选择静脉路径法。过程中做到耐心、细心，在无100%把握时不随意操作，必要时配合体外静脉拍击法，做到施力适当、观察细致，宁可在诸类操作时多用一点时间，选出最优静脉后再进行操作，达到穿刺率100%。

4 结 论

近几年，随着国家各种惠民政策大力实施，社区城乡居民的健康管理问题，已经备受国家公共卫生问题专家的高度关注。自2009年根据《国家基本公共卫生服务规范》，对各年龄段、各特殊群体实施健康服务管理，明确了服务对象、标准、内容，致使社区查体对象人数剧增，静脉采集血标本成为一项看似简单、实则复杂、很难达到一次静脉穿刺率100%的操作。通过实施选择静脉路径法，将保证操作精细化、标准化、程序化，减少因操作者的侥幸而导致使用拟穿刺静脉的随意化，走出“是静脉就穿刺”的误区，有力提高医院查体资源的管理和有效利用，加强静脉穿刺失败的风险控制；缩短采血时间，达到成功率最大化。