1例胃粘膜下恒径动脉反复破裂致大出血的护理体会

周晓丽

（浙江大学医学院附属第二医院，浙江 杭州 310009）

1 病例介绍

患者,男,86岁,因“腹痛腹胀伴恶心呕吐1天”于2017-06-27收住入院。入院诊断：①急性胆囊炎胆总管结石胆源性胰腺炎；②瓣膜性心脏病、二尖瓣、主动脉瓣生物瓣置换，升主动脉成形术后；③冠状动脉粥样硬化性心脏病；④高血压病；⑤主动脉钙化，颈动脉粥样斑块。查体：神清，精神软，巩膜、皮肤无明显黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，瞳孔对光反射灵敏，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心律不齐，心尖部可闻及杂音，腹隆软，肝脾肋下未及，脐周压痛，无反跳痛，未及包块，肠鸣音减弱，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。入院后完善相关检查及对症治疗，期间出现腹痛、血压下降于2017.6.28行剖腹探查+胆囊切除+血肿清除+空肠造瘘+肠排列术，术后转EICU，予输血、护胃、抗感染、抗凝、CRRT等对症支持治疗，并于7.12脱机拔管，7.20转出EICU。7.22凌晨开始黑便，总计7次，总量约为1200g，予对症输血支持、加强PPI护胃、思他宁加量，同时加用止血芳酸、止血敏等止血治疗，经会诊考虑消化道再次出血，于2017-07-23予气管插管+全麻行小肠镜检查治疗。术中见十二指肠恒径动脉破裂出血，予以电凝止血后转EICU，7.26转出。2017.7.28患者再次大量柏油样黑便，量约600ml，急诊全麻胃镜下见原恒径动脉破裂出血，予以钛夹及电凝止血后转EICU进一步治疗。08-06转回，继续肠内营养、PPI制酸护胃、思他宁静脉维持治疗。患者肉眼黑便消失，但仍反复大便隐血+，血红蛋白稳定至8.4g/dl，予低蛋白无渣半流质，后过渡到软食，病情稳定，于9.4 复查胃镜提示报告示慢性萎缩性胃炎伴陈旧性出血，胃窦息肉样隆起， 十二指肠球降部内侧壁可及OTSC夹。出院当天拔除空肠造瘘管，体温正常，无腹痛，步行出院。

2 讨 论

2.1 急诊准备

2.1.1 心理护理：Dieulafoy病病情凶险，出血量大。陪护在旁的老伴年龄大，学历低，对疾病不了解，容易出现焦虑、恐惧的心理。护理人员应耐心解释，特别说明疾病的相关知识，告知内镜检查的重要性与必要性，取得配合；同时立即电话授权人知情同意。

2.1.2 饮食护理：发现有出血征兆时立即按常规禁食禁水，暂停肠内营养。

2.1.3 建立静脉通路：保持两路以上静脉通路，遵医嘱予补液扩容，为抢救病人做好充分的准备。在积极纠正休克、快速补充血容量的同时也要关注患者的心肺功能，控制输液、输血的速度和总量，防止急性肺水肿的发生[2]。

2.1.4 病情观察：严密监测患者的血压、脉搏、呼吸及血氧饱和度；观察全身皮肤情况；观察有无呕血，便血量、颜色及性质，估计出血量及时通知医生[3]；及时监测血红蛋白（血色素）及血生化，以了解出血情况。

2.1.5 输血治疗：严格按照输血规范操作，输液过程中注意观察有无输血反应，及时对症处理。

2.1.6 内镜治疗：患者出现大出血征兆时医生立即电话联系内镜中心，多部门协作，开放绿色通路，提前为胃镜的检查做好准备。并派一名有抢救经验的护士全程陪同检查，同时备好急救药品和设备，患者一到即可开展内镜治疗，缩短中途时间。只要建立了静脉通路，在输液或输血情况下进行检查和治疗，尤其是急性大出血者，内镜检查和治疗越早越好[2]。

2.2 术后护理

2.2.1 饮食护理：一般禁食24小时，开始进食应少量流质、半流质，逐渐过渡到软食，遵循少量多餐，注意饮食规律和饮食卫生[3]；宜进食易消化、营养丰富的食物；宜细嚼慢咽，忌暴饮暴食。家属经常自行烹调带饭菜给患者，巡视时发现有些饭菜不适于当前的饮食要求，向家属讲明坚硬、粗糙、刺激性强且不易消化的食物不能提供给患者；因患者性格要强，老伴时常无原则顺从患者意愿偷吃忌口的食物，陪护阿姨在旁也不加制止。发现问题后，除了告知患者与家属饮食对疾病的影响，还教育阿姨陪护应有的工作准则，避免加重病情。

2.2.2 高热护理：保持室内空气新鲜，定时开窗通风。体温在38.5°以上者先予物理降温，如冰软敷，温水擦身。若体温下降不明显，有增高趋势，遵医嘱予消炎痛栓塞肛降温；超过39°，遵医嘱予血培养。在患者有大量出汗或退热时注意有无虚脱现象，及时更换衣裤。每天口腔护理2次，保持其口腔清洁，尤其是口腔卫生差的老年人更易并发感染。

2.2.3 皮肤护理：保持床单位及皮肤清洁干燥，每2小时更换体位，双足跟予软枕悬空。患者肥胖，侧卧位休息时时常将造瘘管外接泵管的连接压在腹下，压迫皮肤，且造成喂食泵报警，后护士使用纱布覆盖连接处，在导管处下方垫一软毛巾，以保持输液通畅，皮肤均无受损。

2.2.4 药物治疗及护理

2.2.4.1 思他宁：静脉注射思他宁是可抑制胃泌素和胃酸及胃蛋白酶的分泌，从而治疗消化道的出血，可以明显减少内脏器官的血流量。对于连续滴注给药，须用本品配备够使用12小时的药液，且需现配现化。常见的副作用：恶心、眩晕、面部潮红等；当注射速度超过每分钟0.05mg时，会发生恶心及呕吐不适，嘱家属勿随意调节速度。关注有无恶心、胸闷等不适情况；注意检测患者的血糖变化[4]，防止低血糖的发生。

2.2.4.2 利尿剂：使用利尿剂时，需严密观察尿液的总量，以防尿量过少警惕肾功能不全；关注患者皮肤色泽、弹性，有无口干情况。

2.2.4.3 地高辛片：属于洋地黄类强心药，是临床上常见的正性肌力药物，是治疗慢性心力衰竭和房颤有效的药物。关注患者的电解质，地高辛血药浓度，心率情况（若心率低于60次/分及时汇报医生）；有无恶心、呕吐不适等不良反应。

2.2.5 潜在并发症的护理

2.2.5.1 深静脉血栓形成：患者高龄，卧床休息为主，活动无耐力，指导每天进行肢体功能锻炼（主动与被动锻炼），抬高肢体，密切观察肢体的动脉搏动、皮肤温度、色泽和感觉；定时监测凝血谱。

2.2.5.2 有心衰的可能：患者有瓣膜性心脏病、二尖瓣、主动脉瓣生物瓣置换，升主动脉成形术后，为常见的诱因因素。注意观察输液速度、心率、血氧饱和度，尤其夜间有无憋醒，有无肢体肿胀，肺部体征，积极治疗原发病。

3 结 论

胃粘膜下恒径动脉出血是一种先天性血管畸形病变，常见于中老年男性，能引起胃肠道粘膜损伤和血压升高的因素会增加发病的机会。该病临床少见，仅占急性胃肠道出血的1%-2%。急诊胃镜是本病首先诊断手段，因此镜检时机的选择尤为重要，确诊率为35%-85.7%[5]。总结本例患者的治疗和护理经验，对以后更好治疗Dieulafoy起到一定的借鉴作用。在抢救这类病人快速补充血容量的同时对年龄较大、有心肺疾病等患者，应控制滴数和总量，同时注意观察出血情况。护理人员应及时发现出血征兆，掌握急救护理, 与内镜中心建立有效的沟通模式，提高与内镜相关团队的衔接度，加大抢救成功率。