主动脉内球囊反搏术治疗瓣膜置换术后低心排血量综合征的护理

陈 晨，邹海霞，蔡笃娟，王徐丽

(江苏省南通市第一人民医院，江苏 南通 226006)

低心排血量综合征是心脏瓣膜置换术后最严重的并发症之一，主动脉内球囊反搏术被证实是治疗低心排血量综合征的重要措施，可明显改善患者心泵功能，增加心排量，维持血流动力学稳定，降低病死率，改善预后[1]。2010年1月-2016年12月，我们采用主动脉内球囊反搏术治疗心脏瓣膜置换术后低心排血量综合征患者12例，经精心护理，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组12例，男7例，女5例；年龄35-66岁，平均45.9岁；二尖瓣置换2例，主动脉瓣置换3例，二尖瓣及主动脉瓣置换7例。均为心脏瓣膜置换术后患者，住院期间发生低心排血量综合征，给予常规机械通气、升压（多巴胺、多巴酚丁胺）、强心、利尿、对症处理同时，行主动脉内球囊反搏术治疗。

1.2 方法

采用美国ARROW公司的KAAT II plus型主动脉内球囊反搏术机，导管为8F，球囊40ml，经皮股动脉穿刺成功后置入球囊导管，胸部X线片确定导管位置位于降主动脉近端，连接主动脉内球囊反搏术机，调节触发模式，选择心电图波形稳定或R波振幅较高的导联作为心电图触发模式，若心电图波形干扰较大，则选择压力触发模式，按1：1进行球囊反搏，逐步由1：1减至1：2，再减至1：4，若患者血流动力学稳定，即停用主动脉内球囊反搏术。主动脉内球囊反搏术过程中加强血流动力学及通气氧合指标监测，做好各方面护理，同时观察患者主动脉内球囊反搏术相关并发症及预后情况。

2 结 果

本组患者使用主动脉内球囊反搏术13-46 h，平均23.2h。主动脉内球囊反搏术应用后患者血流动力学趋于稳定，心脏指数升高。12例近期存活9例（75.0%），死亡3例（25.0%）。3例均死于 主动脉内球囊反搏术期间，死亡原因：2例死于顽固低心排血量综合征，l例死于多器官功能障碍综合征。存活患者并发症情况：发生下肢缺血l例，但未发生肢体坏死，拔管后改善；球囊破裂1例，更换套管后应用正常；血小板轻度减少2例，停用主动脉内球囊反搏术后逐渐恢复正常。

3 护 理

3.1 心理护理

心脏瓣膜置换术患者一般病程较长，病情危重，加上刚刚经历麻醉及手术过程，患者及家属均存在恐惧、焦虑心理。主动脉内球囊反搏术前应向患者及家属做好心理护理，向其耐心讲解主动脉内球囊反搏术 的目的、必要性及注意事项等，消除患者恐惧心理。护士在讲解过程中注意做到言语恰当合理，态度和蔼可亲，语言温和友善。拉近与患者及家属距离，使其积极配合治疗，帮助患者树立战胜疾病的信心。

3.2 加强血流动力学监测

低心排血量综合征主要表现为血流动力学紊乱，故主动脉内球囊反搏术过程中应加强对血流动力学监测，有利于评价患者病情变化及主动脉内球囊反搏术效果。护士应密切观察患者心率、血压等变化，并认真做好记录[2]。同时，必须对患者进行有创血流动力学监测，以便全面评价患者心脏泵功能及血流量状态，注意记录动脉压、肺毛细血管楔压、心脏指数、中心静脉压等指标。每15min记录1次，将每时间点相应指标做一曲线，观察血流动力学变化趋势。

3.3 动静脉导管护理

主动脉内球囊反搏术患者均留置动静脉导管，留置导管前应注意认真检查导管是否过期、导管有无故障，确定导管无任何故障才可应用。导管留置成功后，注意固定导管，避免脱出，同时要避免导管出现扭曲和折叠，保证导管通畅。

3.4 穿刺点皮肤护理

重点观察穿刺点是否有渗血、出血、血肿、脓性分泌物情况，穿刺点周围是否有淤斑、肿胀。对留置导管穿刺部位适当包扎，预防出血及渗血。护理人员每天在严格的无菌操作下，对穿刺点进行消毒，更换敷料，预防局部感染。

3.5 出凝血监测及肝素的应用

在导管保留期间，为避免血栓形成，应静脉推注肝素0.5-1.0mg/kg，每4-6h1次，并监测ACT及凝血功能，使ACT维持在180-220s。同时护士注意观察患者全身皮肤有无淤点及淤斑，特别注意手术切口有无渗血，引流管引流量有无增多。随时根据患者出凝血情况，调整肝素用量。

3.6 并发症的防治与护理

应用主动脉内球囊反搏术相关并发症的发生率高达31.0%，应注意加强对常见相关并发症及防治，常见并发症包括：①血栓栓塞：发生血栓栓塞的主要原因为留置导管。少量小的血栓无严重影响，但若出现大量血栓，血栓脱落可能导致肺、脑等重要脏器栓塞，必须尽早预防。预防措施：进行抗凝治疗。护理：注意出凝血监测及皮肤情况观察。②肢体缺血：留置导管使血管远端血供减少所致。预防：根据患者血管情况，选用合理的导管。护理：护士注意观察肢体末梢血供情况。③球囊破裂[3]：多与患者血管严重粥样硬化有关，球囊与硬化的血管反复摩擦引起球囊破裂。预防：在充气时可适当减少充气量。④动脉穿孔：穿刺及置管操作不熟练、不规范。预防：避免粗暴操作，提高操作技术。护理：在穿刺及置管过程中，护理人员应积极配合医生，保证顺利穿刺及置管。⑤血小板减少：为球囊反复扩张破坏血小板所致。防治：血小板轻度降低，可动态观察；若严重降低、有出血倾向，则应适量输注血小板。护理：护士应注意观察有无血小板降低的相关表现。

3.7 主动脉内球囊反搏术脱机与护理

主动脉内球囊反搏术脱机应逐步进行，由1：1进行球囊反搏，逐步减至1：4，在减少反搏比例的过程中，护士严密观察患者病情及血流动力学变化，做到平稳过渡，若患者血流动力学稳定，方可停用主动脉内球囊反搏术。停用后为避免出现血栓形成，应尽快拔出主动脉内球囊反搏术导管。停用主动脉内球囊反搏术后患者仍然可能出现病情反复，护士应严密观察，并做好基础护理。

3.8 拔管后护理

主动脉内球囊反搏术停用后，观察1h，若患者血流动力学基本稳定，即拔出主动脉内球囊反搏术导管，用50ml注射器抽出气囊气体，将气囊导管和鞘管一起拔出，让血液从穿刺口冲出几秒以清除血管内可能存在的血栓碎片，局部用纱布块压迫30min后用沙袋压迫 8h，平卧制动12h，注意观察肢端皮肤的颜色，局部有无渗血和血肿。

4 讨 论

主动脉内球囊反搏术是将球囊导管置于降主动脉内，将导管尾端与主动脉内球囊反搏术机驱动装置连接，机器对球囊进行自动充放氦气循环，球囊与心脏周期同步工作。心脏舒张早期主动脉瓣关闭后充气，升高舒张压力，增加冠脉血流，协助心脏做功，维持血压；心脏舒张末期主动脉瓣开放前放气，缩短等容收缩期，增加每搏量，减少左心室舒张末容积，降低肺动脉压和左房压，减少后负荷[4]。我们通过对12例患者的主动脉内球囊反搏术治疗发现，患者主动脉内球囊反搏术治疗后血流动力学趋于稳定。尽管该技术已基本成熟，但实际应用中患者病死率及并发症发生率仍然较高，可能原因是患者病情危重、应用时机过晚、应用过程管理不当、护理措施不到位等。因此在主动脉内球囊反搏术过程中应注意加强应用管理及护理。我们在实际应用中注意了细节管理及护理，效果满意，患者病死率及并发症发生率均低于文献报道，患者并未出现严重并发症。