下肢动脉介入技术联合负压封闭引流技术治疗糖尿病足的护理

万 芹，张鸿颖*

（上海交通大学医学院附属仁济医院，上海 200025）

糖尿病足是下肢远端神经异常、周围血管病变相关的足部感染、溃疡甚至深层组织破坏的常见疾病。下肢动脉粥样硬化是糖尿病足的主要致病原因之一，不同诊断方法的患病率在0.4% －90.8%之间[1]。介入治疗可以快速、有效的恢复足部血运，而血管分区理念倡导开通病变区域的源动脉[2]，将血供重建集中于溃疡、坏疽区域，或补救系统不稳定的缺血区域。创面持续负压吸引技术在控制感染创面、促进创面愈合方面已取得一定的临床疗效。我院在期间对40例合并下肢动脉病变的糖尿病足患者采取血管介入治疗、外科清创、VSD多学科联合治疗模式，疗效显著。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2014年2 月-2016年12月在我科接受的糖尿病足坏疽的患者40例，其中男28例，女12例;年龄40～93岁，平均（66±5.2）岁。皆为糖尿病伴糖尿病足部皮肤溃疡，足部溃疡病程（1．7±2.2）月。所有患者的诊断符合世界卫生组织对糖尿病足的诊断标准，并按糖尿病足分级标准[3]：2级13 例，3级27 例，溃疡面积为2.5×3 ～3×5.5cm，溃疡位于足趾、足底、足背、及足踝。患肢Fontaine[4]分期均为Ⅳ期(溃疡与坏疽)：其中I级坏疽(足趾坏疽)33例、Ⅱ级坏疽(坏疽位于踝下)7例，踝肱指数均≤0.9，均未做过血管手术及介入手术治。

1.2 治疗方法

所有患者均行血管腔内介入治疗(下肢动脉球囊扩张或／和支架植入术)，介入治疗后给予常规药物治疗(扩血管、抗血小板、降脂、降压、降糖药)。介入治疗第2天，在局部麻醉患肢清创、截肢(趾)，并予创面VSD治疗。术后连接负压装置，负压为90～120mmHg，持续负压吸引30min，暂停1min，液体滴速60～90d/min，维持7～14天。VSD治疗1～3次，平均（20±7.1）d。26例创面完全愈合，表皮覆盖完好；14例创面皮肤大部分存活，创面分泌物减少，有新生的健康肉芽生长，创面的面积缩小。随访3-6个月，40例患者创面全部治愈。

2 护 理

2.1 治疗前护理

2.1.1 心理护理 糖尿病足患者常因病程长，疼痛明显，对生活质量及劳动能力有较大影响，部分患者有经济负担，患者感到痛苦和焦虑。护士应关心患者，耐心讲解疾病的相关知识、介入治疗和VSD的方法和注意点，介绍成功病例，以减轻其心理负担，配合治疗。指导患者进行松弛疗法，同时解释介入治疗过程出现的不适症状及相应处理办法，从而使患者能密切配合完成手术。

2.1.2 血糖监测 监测三餐前，餐后2h、睡前、02：00点的血糖，待血糖控制在6.7～11.1mmol/L行介入治疗。

2.1.3 血压监测 要关注血压变化，通过服用或调整高血压药，使血压降至120～130／70～80mmHg。

2.1.4 足部护理 保持足部卫生，每日温水泡脚，水温不超过40℃，浸泡时间以3—5min为宜，洗完后应保持趾缝间间隙皮肤干燥。还要注意足部保暖御寒。

2.1.5 术前准备 术前护士应向患者简单介绍治疗方法及过程、术后注意事项和可能出现的反应及处理方法。指导患者练习床上排尿、排便。对于病情复杂预计手术时间较长患者，可给予留置导尿。术前行抗生素及碘剂药物过敏试验。术前应禁食、禁水4h。手术前晚保证睡眠。

2.2 术后护理

2.2.1 介入治疗后护理

2.2.1.1 饮食及体位 术后即可以进食水，饮食同术前，要鼓励患者多饮水，所有的患者术后遵医嘱予以BSS500ml静脉滴注，通过水化保护肾脏。对于股动脉穿刺的患者，局部加压包扎，穿刺侧肢体伸直，平卧24h以防局部出血和血肿。

2.2.1.2 血糖、血压监测 患者返病房后即监测血糖1次，24h内视情况2-4小时测一次。给予吸氧、心电、血压、血氧饱和度监测，严密监测24h血压变化。

2.2.1.3 用药护理 术后患者常规抗凝溶栓治疗，凯时10ug/d加0.9%盐水1000ml静脉滴注，连续7-12天，低分子肝素钙5000u皮下注射qd。对于术后抗凝治疗的患者。应注意凝血时皮肤有无出血点，有无呕血及黑便情况。护士应加强巡视，穿刺部位有出血时应立即压迫止血，查清出血原因，定期监测凝血功能。

2.2.1.4 并发症的预防 （1）出血：术后至拔鞘管前4-6h必须注意观察穿刺部位是否有鞘管移动、出血、血肿等现象，每隔30min检查穿刺部位，密切观察患足血动改善情况，注意皮温、皮色、感觉、趾端毛细血管充盈时间、足背动脉搏动及第2、3足趾皮肤氧饱和度。拔鞘管后每隔2h观察1次。拔管过程中询问患者有无不适，分散其注意力。拔管后压迫止血部位要准确，以中指和食指压迫动脉穿刺点5～10min后再用弹力绷带加压包扎，并放置1kg沙袋，压迫止血12h。（2）栓塞：糖尿病足血管病变特点范围广、病变多、累及数支动脉，并呈阶段性分布[5]。球囊扩张后易使血栓脱落发生远端梗死，加之术后压迫止血、制动亦易引起下肢血流缓慢造成血栓。因此应勤按摩双下肢防止血栓形成，密切观察患肢足背大动脉搏动变化及密切观察患肢足背大动脉搏动变化及远端血供改善情况，注意有无肢体肿胀出血及血管再通后有栓塞的迹象。嘱患者按医嘱常规服用抗凝、抗血小板药物，定时进行凝血功能监测。如患者突然出现剧烈疼痛、麻木、苍白、皮肤温度下降、动脉搏动减弱或消失，应警惕有无血栓形成或动脉栓塞的可能，应及时报告并协助医生处理。（3）感染：介入治疗术后常规应抗生素3～5d，穿刺部位换药时严格无菌操作。同时加强患肢远端皮肤颜色和皮温的观察，定期进行血常规检测，发现感染迹象及时报告医师，争取早期处理。

2.2.2 VSD的护理

2.2.2.1 心理护理 向患者解释VSD的原理及使用方法使患者消除顾虑，增强战胜疾病的信心，积极配合治疗。

2.2.2.2 有效封闭 良好的封闭是保持引流效果的关键。清洁干燥周围皮肤，使生物膜黏贴密闭牢固，黏贴时薄膜的覆盖范围要包括3～4cm的创缘健康皮肤。

2.2.2.3 有效持续负压 持续高负压是封闭负压吸引技术的重要特点，负压的高低和有无中断直接影响到引流效果[6、7]，一般应维持负压在90～120mmhg，负压太大可导致出血。以创面敷料塌陷、收缩变硬，管形存在，薄膜下无液体积聚，有液体引流出说明负压引流通畅持续有效。一次负压密封引流可维持5～7天，但有的病例所需时间更长或更短，需根据临床具体情况而定，面积较大的创面，可行VSD法多次，总时间15～30天。

2.2.2.4 观察敷料情况 VSD敷料鼓起，不见管形，常见的原因除了引流管堵塞外，还应考虑负压源异常，如中心负压压力不足或表头损坏，引流管受压迫、打折等。VSD敷料内少许坏死组织和渗液残留，有时会透过半透膜发出臭味，敷料上出现黄绿色、绿脓色、灰暗色等污秽的颜色，这并非创面的坏死组织所致，不会影响VSD的治疗效果，一般无需处理。

2.2.2.5 观察引流管情况 注意保持引流管的通畅以保持有效负压。有时可见引流管中有一段变干的引流物堵塞管腔，并因此截断了VSD敷料负压源，甚至使薄膜鼓起，不见管形，这时可逆行缓慢注入生理盐水浸泡，堵塞的引流物变软后，重新接通负压源，防止引流管受压、扭曲、堵塞。

2.2.2.6 密切观察引流液 密切观察引流液的量、颜色和形状，并做好记录。如有大量的新鲜血液被吸出，应考虑创面是否有活动性出血，及时报告医生，做好相应正确的处理。

2.2.2.7 特殊情况处理 VSD敷料干结变硬 （1）可因密闭不严造成VSD敷料脱醇变硬，引起密闭不严的原因是漏气，而漏气的部位最常见位于引流管或固定钉的系膜处、三通接头处、皮肤褶皱处、边缘有液体渗出处。处理：找到漏气部位后采用具有粘合性的聚甲酸乙酯薄膜黏贴在漏气部位，以达到封闭作用。（2）创面液性引流物被吸干净。处理：引流48小时内变硬可以从引流管缓慢注入生理盐水，浸泡VSD敷料使其变软；引流48小时后变硬，引流管中已无引流物，此时不做处理，一般不会影响到创面的愈合。

2.2.2.7 残肢疼痛护理[8]缓解残肢、趾的疼痛，疼痛的原因主要有手术对神经的刺激；残肢、趾血循环障碍；残肢、趾被切断的肌肉异常紧张等，根据疼痛评估采取心理治疗、药物治疗。

3 结果

40例糖尿病足患者中行PTA术21例，行PTA+支架植入术19例，患肢疼痛、冷感、间歇性跛行等症状好转。介入治疗后行创面清创和1次VSD 治疗后，肉芽组织转为新鲜为32例，介入治疗后行创面清创和2次VSD 治疗后，肉芽组织转为新鲜为5例，介入治疗后行创面清创和3次VSD 治疗后，肉芽组织转为新鲜为2例。40例糖尿病足患者在使用动脉血管腔内介入治疗联合VSD负压吸引治疗后,伤口愈合均整体表现良好。随访3～6个月，未再发生溃破，长期资料有待进一步随访。

4 小 结

糖尿病足是糖尿病的严重并发症之一，是下肢血管病变、周围神经病变及感染三大因素共同作用的结果。糖尿病血管病变包括大血管的病变及微血管病变。大血管病变主要表现为血管广泛狭窄及闭塞，伴有严重动脉中膜钙化[9]。微血管病变指发生于微小动静脉之间的毛细血管网的血栓性病变，是糖尿病发生最早的并发症。但根据2013年糖尿病足诊治指南[10]，微血管病变不是糖尿病足溃疡的主要原因，血管重建后，血管再通率和肢体获救率在糖尿病患者与非糖尿病患者之间无差别。

VSD引流技术是 1993年德国 ULM大学创伤外科Fleisehmann等[11]首先提出，可以使创面与外界隔绝，有效防止污染和院内交叉感染；增加创面局部血流量促进成纤维细胞的生长降低细菌数量；缩短治疗时间[12]。VSD引流技术通过敷料与创面全面接触，冲洗吸引由点到面，持续负压吸引及时清除创面及腔隙内渗液和细菌，避免渗液积聚，减少感染发生率，此外，负压吸引促进创面肉芽组织生长，使创面周围上皮组织向中心区爬行，有利于创面愈合。

40例糖尿病足患者介人治疗后，应用VSD可以提高皮瓣移植及游离植皮的成活率。介入治疗前护理上要做好患者心理护理和基础疾病护理；介入治疗后，注意肢体制动和局部加压包括，防止出血；VSD治疗时维持有效的负压，做好引流管的护理、植皮的护理、药物治疗护理，加强出院指导，促进创面愈合，提高患者的生活质量。