经伤椎和跨伤椎椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折的疗效比较

★ 李世梁 连育才 孙海东 朱小明 李悫 李育敏 钟锐

(赣州市中医院骨科 江西 赣州 431000)

胸腰椎压缩性或爆裂性骨折是临床上常见的骨折类型。研究表明，60%～70%的胸腰椎骨折发生在胸腰段T11-L2[1-2]。以往对于无明显脊髓神经症状的单纯胸腰椎骨折患者采用保守治疗，即长期腰部垫枕或气囊托板卧位休息、支具固定等[3-4]，但保守治疗存在着骨折椎体高度恢复不理想、椎管占位缓解不明显、遗留后凸畸形等风险。近年来随着脊柱内固定技术的日益成熟，后路椎弓根螺钉内固定术已成为治疗胸腰椎骨折最常用的方法之一，它能够恢复伤椎高度，解除椎管占位，重建胸腰段正常解剖序列，提供足够的节段稳定性，可早期下地活动[1]。但经伤椎椎弓根置钉与否临床学者多有争议[5]。为此，笔者对在我院2014年3月—2015年3月因单纯胸腰椎骨折而接受椎弓根螺钉内固定治疗的患者进行回顾性分析，比较经伤椎单侧椎弓根螺钉置钉固定和跨伤椎椎弓根螺钉固定对术后伤椎椎体高度恢复、Cobb角改变、疼痛VAS评分的影响，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2014年3月—2015年3月因单纯胸腰椎骨折而接受椎弓根螺钉内固定治疗的患者52例。所有患者椎管占位程度均<50%，无脊髓马尾神经症状。其中：男28例，女24例；年龄21～66岁，平均(42.3±8.5)岁。Dennis分型：压缩性骨折21例，爆裂性骨折16例，屈曲牵张性骨折15例，骨折脱位0例。胸腰椎损伤分型及评分系统TLICS≥4分。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准 (1)X线提示胸腰椎单椎体骨折；(2)无严重脊髓及马尾神经损伤，ASIA分级为D或E 级；(3)胸腰椎损伤分型及评分系统TLICS≥4分。

1.2.2 排除标准 (1)胸腰椎多椎体骨折；(2)骨质疏松性骨折及肿瘤、结核等病理性骨折多椎；(3)胸腰椎损伤分型及评分系统TLICS≤4分。

1.3 手术方法 对照组：患者全麻插管后取俯卧位，胸腹部悬空，髂前上棘垫高，以伤椎为中心取后正中切口，依次切开皮肤，经棘突两侧竖脊肌剥离显露伤椎及邻近上下椎体两侧椎板和关节突，采用横突轴线与上关节突外缘垂线交点定位法进针，在伤椎上下椎体两侧椎弓根分别置入4枚固定椎弓根螺钉，术中透视椎弓根螺钉进针位置与方向良好，安装连接棒，伤椎压缩程度大侧撑开器适度撑开，螺帽拧紧固定，再另侧撑开器适度撑开，螺帽拧紧固定，C臂侧位透视见椎体高度及生理曲度基本恢复，折钉尾后冲洗术区，放置引流管逐层缝合术口。

观察组：在对照组基础上，再在伤椎单侧椎弓根(选椎弓根完整侧，否则按术者习惯)置入1枚较短万向椎弓根螺钉，术中透视椎弓根螺钉进针位置与方向良好，安装连接棒，伤椎未置钉侧撑开器适度撑开，螺帽拧紧固定，再伤椎置钉侧撑开器适度撑开，螺帽拧紧固定，C臂侧位透视见椎体高度及生理曲度基本恢复，折钉尾后冲洗术区，放置引流管逐层缝合术口。

1.4 术后处理 两组术后均给予相同的对症治疗，鼓励早期床上行双下肢肌肉等长收缩锻炼，避免发生褥疮、肺炎及下肢静脉血栓形成。术后1周腰围制动非负重下地适度行走，逐步加强腰背肌功能锻炼。3月后解除腰围正常活动。

1.5 观察指标 PACS影像学系统测量术前、术后1周及末次随访侧位X线片伤椎前后缘高度、后凸Cobb角，计算伤椎体压缩率；统计患者术前、术后1周及末次随访的腰背痛VAS评分。伤椎体压缩率=[1-伤椎椎体前缘高度/伤椎椎体后缘高度]×100%。

2 结果

纳入的52例患者，术后均获24～36月(平均26．7月)随访。术后随访期间均无感染、内固定松动、断裂等并发症。

2.1 两组术前、术后1周及末次随访伤椎椎体压缩率的比较 见表1、图1。组内比较，两组术后1周、末次随访伤椎椎体压缩率与术前差异均有统计学意义(P<0.05)；组间比较，两组术后1周伤椎椎体压缩率差异无统计学意义(P>0.05)，两组末次随访伤椎椎体压缩率差异有统计学意义(P<0.05)，表明观察组维持伤椎高度优于对照组。

组别n伤椎椎体压缩率/%术前术后1周末次随访观察组2937.25±13.024.46±2.354.56±2.43对照组2336.73±12.464.72±2.117.82±1.63

2.2 两组术前、术后1周及末次随访伤椎后凸Cobb角的比较 见表2、图2。组内比较，两组术后1周、末次随访伤椎后凸Cobb角与术前差异均有统计学意义(P<0.05)；组间比较，两组术后1周伤椎后凸Cobb角差异无统计学意义(P>0.05)，两组末次随访伤椎后凸Cobb角差异有统计学意义(P<0.05)，表明观察组维持Cobb角优于对照组。

2.3 两组术前、术后1周及末次随访腰背痛VAS评分的比较 见表3。组内比较，两组术后1周、末次随访腰背痛VAS评分与术前差异均有统计学意义(P<0.05)；组间比较，两组术后1周、末次随访腰背痛VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)，表明两组术后均可缓解腰背痛。

组别n伤椎后凸Cobb角/°术前术后1周末次随访观察组2911.25±1.872.56±1.272.73±1.14对照组2310.97±1.632.72±1.194.52±1.35

组别n腰背痛VAS评分/分术前术后1周末次随访观察组298.25±1.172.21±0.871.03±0.62对照组238.12±1.092.16±0.821.06±0.45

a：术前伤椎压缩率52.07%，Cobb角12.8° ； b：术后1周伤椎压缩率2.25%，Cobb角3.6°c：末次随访伤椎压缩率1.18%，Cobb角4.7°

a：术前伤椎压缩率46.12%，Cobb角11.3°； b：术后1周伤椎压缩率16.04%，Cobb角4.8°c：末次随访伤椎压缩率23.47%，Cobb角5.9°

3 讨论

3.1 单纯胸腰椎骨折治疗现状与争议 单纯胸腰椎骨折治疗的目的是尽可能恢复伤椎高度，解除椎管占位，重建胸腰段正常解剖序列，提供足够的节段稳定性，早期下地活动[1]。对于胸腰椎损伤分型及评分系统TLICS≥4分者，手术治疗已形成学者共识。目前后路短节段跨伤椎椎弓根钉固定技术是治疗胸腰椎骨折主要固定方法之一，通过伤椎邻近的椎弓根螺钉产生前后或左右方向的提拉力，使完好的前、后纵韧带和纤维环产生张力，恢复伤椎高度。笔者临床应用体会存在以下问题：①胸腰椎多为高能量损伤，若伤椎周围韧带损伤严重，术中间接复位力量不足，过度撑开扔不能得到满意复位；②伤椎压缩性或爆裂性骨折使上下椎体前缘距离趋于减小而中间骨折趋于后移，产生“悬吊效应”，从而易产生节段性后凸的生物力学效应；③容易产生螺钉切割椎体现象，导致伤椎椎体高度丢失，内固定失效，骨质疏松时更为明显；④跨伤椎固定力量传导多集中于螺钉根部的上下方，缺乏有效的前方支撑[6]，如果前中柱稳定性不能恢复或重建，内固定在远期易产生内固定疲劳断裂或松动，伤椎椎体高度及Cobb角丢失[7-8]，笔者的研究亦证实了这一点，对照组病例末次随访与术后1周的伤椎体高度压缩率、Cobb角差异均有统计学意义，表明跨伤椎固定存在伤椎远期继发压缩现象。基于上述问题，临床出现通过螺钉固定伤椎椎弓根以稳定伤椎的应用，但仍存在较大争议[5]。本研究测量的数据并经统计学分析显示两组组内椎体压缩率、Cobb角术后与术前比较差异均有统计学意义，两组组间术后1周椎体压缩率、Cobb角比较差异均无统计学意义，而两组组间末次随访椎体压缩率、Cobb角比较差异均有统计学意义，表明经伤椎和跨伤椎椎弓根螺钉内固定均可即刻恢复伤椎体前缘高度、减小Cobb角，这与李钦亮等[9]报道的跨伤椎内固定手术在短期内可以达到伤椎复位和固定效果的观点是一致的，但观察组对于维持椎体高度、改善Cobb角优于对照组，更能显著矫正胸腰椎骨折的后凸畸形。尽管如此，本研究两组组内术后1周、末次随访腰背痛VAS评分较术前差异均有统计学意义，两组组间术后1周、末次随访腰背痛VAS评分差异均无统计学意义，提示短期内两种内固定方式均可较好缓解腰背痛，这与唐飞等[10]报道的临床疗效类似。

3.2 伤椎单侧椎弓根螺钉固定的优点及生物力学研究 梳理文献并结合笔者的研究，笔者认为伤椎单侧椎弓根螺钉固定具有以下优点：①伤椎置钉可以以伤椎为支点压缩后柱，纵向撑开伤椎体与邻近椎体，能更好地紧张前纵韧带，加强韧带牵张作用，符合延长前柱、缩短后柱的复位机制[11]；②伤椎植钉后为三点固定，与伤椎上下椎均构成三角形稳定结构，能有效降低单纯4钉固定引起的不稳定长方形效应和悬挂效应[12]，有利于维持胸腰椎序列的稳定结构；③伤椎植钉过程中，可在传统撑开复位基础上结合对伤椎的顶推作用，有利于后凸骨块的撬拨复位。

胸腰椎骨折引起椎体轴向压缩和屈曲载荷发生改变，行内固定后，内固定分担部分轴向压缩和屈曲载荷，如何使载荷分布更合理，避免内固定疲劳，是影响脊柱长期稳定性的重要因素。跨伤椎椎弓根置钉，因伤椎缺乏载荷分担，力臂加长，导致稳定性欠佳，而伤椎置钉后能更好地分担脊柱载荷，增加伤椎强度。国内外学者三维有限元模型[13-14]均表明伤椎植钉后可优化内固定载荷，符合脊柱生物力学载荷分享原则，增加对伤椎的把持力，减少内固定断钉率。

综上所述，经伤椎和跨伤椎椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折均获得较满意的即刻伤椎体前缘高度、Cobb角及缓解腰背痛的临床疗效，但跨伤椎置钉可能抗轴向压缩和屈曲载荷应力较经伤椎置钉弱，远期存在伤椎继发压缩现象，伤椎骨性愈合前可能还需尽量卧床、避免负重；经伤椎置钉对于维持椎体高度、改善Cobb角更有利，能显著矫正胸腰椎骨折的后凸畸形，术后可早期腰围制动下地非负重活动，能更好的提高患者生活质量。但经伤椎和跨伤椎远期残留压缩及Cobb角丢失的程度是否引起患者胸腰部疼痛、影响腰部活动度等临床症状尚需要进一步研究。

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