1例儿童活体肝移植术后并发卡氏肺囊虫肺炎的护理

邸梦雪，董环（天津市第一中心医院器官移植中心，天津 300192）

卡氏肺囊虫肺炎（pneumocystis carinii pneumonia，PCP）也称为卡氏肺孢子虫肺炎或间质性浆细胞肺炎，是由卡氏肺囊虫感染引起的肺部非化脓间质性炎症，为条件性肺部感染性疾病，主要发生于获得性免疫缺陷综合征（acquired immunodeficiency syndrom，AIDS）患者和免疫功能低下的婴幼儿［1］。随着外科技术的日益成熟，肝移植技术成为治疗终末期肝病的有效方法［2］。儿童活体肝脏移植正快速发展，对挽救先天性遗传代谢性疾病患儿和终末期肝病患儿有着重要意义［3-4］。但因其手术过程复杂、创伤大、儿童月龄小及移植受体术后需服用免疫抑制剂等原因，PCP已成为小儿肝移植术后常见的肺部感染性并发症与致死的主要病因。回顾性分析天津市第一中心医院移植中心2017年2月-2017年7月46例行活体肝移植术的儿童的临床资料，发现1例儿童肝移植术后并发卡氏肺囊虫肺炎。现总结护理经验，报道如下。

1 病历介绍

患儿，男，8个月余，主因胆道闭锁于2017年3月23日在天津市第一中心医院行亲体肝移植术，术后恢复良好出院。2017年5月25日晨，患儿偶发气喘、咳嗽、呼吸困难，并伴有体温升高，入我中心行胸CT检查示双肺炎症，入院后立即给予更昔洛韦、舒普深及米开民抗感染治疗后气喘症状未见明显改善，于当日下午转入移植重症监护病房（intensive care unit，ICU）继续治疗，给予患儿无创辅助通气，患儿病情未见明显改善，血氧饱和度持续降低。2017年5月26日患儿行气管插管，给予高频震荡通气治疗，痰液检查卡氏肺孢子虫DNA阳性，结合胸部影像学检查，诊断为肝移植术后卡氏肺囊虫肺炎，给予磺胺治疗，同时遵医嘱给予患儿抗细菌、抗真菌及抗病毒等对症治疗。通过精心地治疗和护理，患儿肺部感染逐步好转，顺利脱机过渡为鼻导管吸氧。2017年6月16日，患儿一般情况明显好转，复查胸CT炎症基本消退，准予出院。

2 病 因

2.1 年龄因素：患儿月龄小，体重低，营养状态差，自身的免疫机制尚未完善，存在隐性感染。Rhee等［5］146例儿童亲属活体肝移植资料显示，月龄＜12个月是感染的独立性风险因素。吴凤东等［6］研究分析，发现儿童亲体肝移植术后感染具有一定特点，移植术后3个月内主要为手术相关的围术期细菌感染，以肺部感染最为常见，这与患儿年龄小不会主动咳嗽、服药和进食时容易误吸有关。

2.2 基础疾病危重：本例患儿术前有严重的肝脏疾病，病情重，病程长，腹腔积液造成腹腔内压力升高、膈肌上抬，使得胸腔顺应性降低，肺有效体积缩小，影响患儿呼吸功能；同时本例患儿接受过肝门-空肠吻合术（kasai手术），导致肝移植手术难度加大、时间延长、术中失血及输血增加，患儿术后机械通气、长期卧床不能有效咳嗽排痰成为细菌感染易感因素之一［7］。

2.3 免疫力低下：患儿术后服用免疫抑制剂，免疫力低下极易感染致病菌，病原微生物随空气吸入并植入呼吸道，使得肝移植患儿成为条件致病菌和耐药菌株感染的易感人群。

2.4 菌群失调：本例患儿术前术后接受抗菌药物治疗，致使体内菌群失调，耐药菌增加。最常见的细菌感染部位是下呼吸道、腹腔和胆道，极易并发肺部感染［8］。

3 护理

3.1 改善呼吸困难，纠正低氧血症：PCP的主要特点是肺泡上皮炎症，肺泡水肿使换气功能受阻，严重缺氧和呼吸困难是该病致死的主要原因，进行性呼吸困难和低氧血症是PCP的主要临床表现。本例患儿采取了经口气管插管、 高频震荡通气 （high frequency oscillatory ventilation，HFOV）治疗是以低潮气量、超生理通气频率振荡（新生儿频率在6～15Hz）产生双相的的气道压力变化，在低呼吸压力变化的基础上实现有效肺泡气体交换的通气方式［9］。在呼吸机工作过程中，通过隔膜或活塞高频前后移动使进入气道的气流产生快速振荡，并将小量的气体（20% ～ 80%解剖死腔量）送入以及抽出气道而达到通气目的，是目前临床应用最广泛的高频通气方式。HFOV的呼吸机管道选择顺应性相对较小的管道，用以减少潮气量的损失，本例患儿使用巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）的气管插管，根据患儿体重选择内径相对较粗的导管，妥善固定，保证管路通畅，导管外露部分不超过4 cm，以保证呼吸环路漏气率（LEAK）＜20%，并及时倾倒管道中的冷凝水，做好加温湿化，保证37℃左右充分湿化的高频气流。患儿每次使用密闭式吸痰管按需吸氮，不会因吸痰而断开呼吸机与气道的连接，避免造成保持肺均匀扩张的平均气道压消失，防止已扩张的肺泡再次萎缩。

3.2 高热护理：患儿持续发热，水分丢失过多，精神欠佳，乏力纳差。及时监测体温变化，每4小时测量体温1次，体温超过38.5℃遵医嘱口服退热剂或使用肛门退热栓，半小时后复测体温，并详细记录。鼓励患儿多饮水，准确记录出入量，按医嘱补充液体量，为患儿温水擦浴及头部冷敷进行物理降温，保持患儿衣物干燥，避免受凉。

3.3 用药观察及护理

3.3.2 监测肝脏功能：患儿肝功能血清总蛋白、白蛋白降低，丙氨酸氨基转移酶和天冬氨酸氨基转移酶升高，遵医嘱给予5%葡萄糖注射液 + 注射用还原型谷胱甘肽钠60 mg静脉滴注，使用输液泵严格控制输液速度为20～30 ml/h。

3.3.3 控制感染：根据药物敏感试验结果选择有效、敏感的抗感染药物，遵医嘱按时间给药，根据患儿体重计算所用抗菌药物用药剂量，应用输液注射泵20 ml/h静脉持续泵入，保证患儿静脉输注速度和剂量合理，严格计算出入量，调整心脏负荷，预防发生肺水肿。

3.3.4 加强雾化吸入，促进排痰：① 为预防拔除气管插管后喉头水肿，拔管后给予布地奈德混悬液雾化吸入q 4 h，连续使用3天，以后给予乙酰半胱氨酸雾化，每日4次；② 使用布地奈德雾化，面部不可涂抹油性面霜，雾化后进行口腔护理，减少药物在口腔中残留；③ 雾化器专人使用，用后清洗待干后放入清洁袋中；④ 为患儿每2小时翻身一次，积极叩背促进排痰，注意观察患儿的反应。患儿有1次雾化时呕吐出胃内容物，考虑患儿胃排空较慢导致。改在饭前进行，避免误吸。

3.4 重视消毒隔离，防止交叉感染：为患儿设置单独保护性隔离房间，病房内使用消毒的被套、中单、腹带和尿垫等敷料，每日更换。病房基础设施用含氯消毒剂1000 mg/L擦拭，使用多功能动态消毒机消毒室内空气，每日2次，每次30分钟；病房积极通风，减少探视人员及医务人员走动，如有身体不适的工作人员不安排患儿护理工作。指导患儿家属使用免洗手消毒液，接触患儿前后流动水下清洗双手。

3.5 加强基础护理，重视口腔及皮肤护理

3.5.1 保证患儿大便通畅：遵医嘱开塞露10 ml灌肠每日3次或每日4次，我们将连接软导管与10 ml注射器相连，用热水浸泡软化后轻轻插入肛门，减少患儿因肛门口疼痛而带来的哭闹，保持大便通畅，同时也可减少肠道毒物的吸收，降低体温。

3.5.2 为患儿每天早晚用温湿毛巾热敷患儿鼻部1～2分钟并清洁前鼻道。遵医嘱为患儿进行口腔护理，保证患儿口腔清洁，奶具经高温清洗后方可为患儿使用。

3.6 健康宣教：积极与患儿家属进行交流，应用宣传栏内做好的展板、手册提供移植手术的相关信息，做好心理建设，针对术后的患儿家属，定期进行小讲座，以幻灯片、视频及讲座等方式做好活体肝移植的知识宣教及消毒隔离知识培训。

4 讨 论

卡氏肺囊虫在自然界广泛存在，通常情况下仅少数虫体寄生于肺泡内 （隐性感染），遇到机体抵抗力低下或免疫抑制状态时迅速繁殖并引起肺炎。临床早期肺部体征不明显，诊断困难，起病初期极易误诊，病情发展迅速，是威胁肝移植术后患儿近期生存的重要因素之一。因此，临床工作中，在加强精细护理同时，医护人员应加强沟通，及时调整医疗及护理方案，加强病原菌及耐药性监测，做到早发现、早诊断、早治疗。