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1例儿童活体肝移植术后并发卡氏肺囊虫肺炎的护理

2018-01-31邸梦雪董环天津市第一中心医院器官移植中心天津300192

实用器官移植电子杂志 2018年1期
关键词:囊虫卡氏肝移植

邸梦雪,董环(天津市第一中心医院器官移植中心,天津 300192)

卡氏肺囊虫肺炎(pneumocystis carinii pneumonia,PCP)也称为卡氏肺孢子虫肺炎或间质性浆细胞肺炎,是由卡氏肺囊虫感染引起的肺部非化脓间质性炎症,为条件性肺部感染性疾病,主要发生于获得性免疫缺陷综合征(acquired immunodeficiency syndrom,AIDS)患者和免疫功能低下的婴幼儿[1]。随着外科技术的日益成熟,肝移植技术成为治疗终末期肝病的有效方法[2]。儿童活体肝脏移植正快速发展,对挽救先天性遗传代谢性疾病患儿和终末期肝病患儿有着重要意义[3-4]。但因其手术过程复杂、创伤大、儿童月龄小及移植受体术后需服用免疫抑制剂等原因,PCP已成为小儿肝移植术后常见的肺部感染性并发症与致死的主要病因。回顾性分析天津市第一中心医院移植中心2017年2月-2017年7月46例行活体肝移植术的儿童的临床资料,发现1例儿童肝移植术后并发卡氏肺囊虫肺炎。现总结护理经验,报道如下。

1 病历介绍

患儿,男,8个月余,主因胆道闭锁于2017年3月23日在天津市第一中心医院行亲体肝移植术,术后恢复良好出院。2017年5月25日晨,患儿偶发气喘、咳嗽、呼吸困难,并伴有体温升高,入我中心行胸CT检查示双肺炎症,入院后立即给予更昔洛韦、舒普深及米开民抗感染治疗后气喘症状未见明显改善,于当日下午转入移植重症监护病房(intensive care unit,ICU)继续治疗,给予患儿无创辅助通气,患儿病情未见明显改善,血氧饱和度持续降低。2017年5月26日患儿行气管插管,给予高频震荡通气治疗,痰液检查卡氏肺孢子虫DNA阳性,结合胸部影像学检查,诊断为肝移植术后卡氏肺囊虫肺炎,给予磺胺治疗,同时遵医嘱给予患儿抗细菌、抗真菌及抗病毒等对症治疗。通过精心地治疗和护理,患儿肺部感染逐步好转,顺利脱机过渡为鼻导管吸氧。2017年6月16日,患儿一般情况明显好转,复查胸CT炎症基本消退,准予出院。

2 病 因

2.1 年龄因素:患儿月龄小,体重低,营养状态差,自身的免疫机制尚未完善,存在隐性感染。Rhee等[5]146例儿童亲属活体肝移植资料显示,月龄<12个月是感染的独立性风险因素。吴凤东等[6]研究分析,发现儿童亲体肝移植术后感染具有一定特点,移植术后3个月内主要为手术相关的围术期细菌感染,以肺部感染最为常见,这与患儿年龄小不会主动咳嗽、服药和进食时容易误吸有关。

2.2 基础疾病危重:本例患儿术前有严重的肝脏疾病,病情重,病程长,腹腔积液造成腹腔内压力升高、膈肌上抬,使得胸腔顺应性降低,肺有效体积缩小,影响患儿呼吸功能;同时本例患儿接受过肝门-空肠吻合术(kasai手术),导致肝移植手术难度加大、时间延长、术中失血及输血增加,患儿术后机械通气、长期卧床不能有效咳嗽排痰成为细菌感染易感因素之一[7]。

2.3 免疫力低下:患儿术后服用免疫抑制剂,免疫力低下极易感染致病菌,病原微生物随空气吸入并植入呼吸道,使得肝移植患儿成为条件致病菌和耐药菌株感染的易感人群。

2.4 菌群失调:本例患儿术前术后接受抗菌药物治疗,致使体内菌群失调,耐药菌增加。最常见的细菌感染部位是下呼吸道、腹腔和胆道,极易并发肺部感染[8]。

3 护理

3.1 改善呼吸困难,纠正低氧血症:PCP的主要特点是肺泡上皮炎症,肺泡水肿使换气功能受阻,严重缺氧和呼吸困难是该病致死的主要原因,进行性呼吸困难和低氧血症是PCP的主要临床表现。本例患儿采取了经口气管插管、 高频震荡通气 (high frequency oscillatory ventilation,HFOV)治疗是以低潮气量、超生理通气频率振荡(新生儿频率在6~15Hz)产生双相的的气道压力变化,在低呼吸压力变化的基础上实现有效肺泡气体交换的通气方式[9]。在呼吸机工作过程中,通过隔膜或活塞高频前后移动使进入气道的气流产生快速振荡,并将小量的气体(20% ~ 80%解剖死腔量)送入以及抽出气道而达到通气目的,是目前临床应用最广泛的高频通气方式。HFOV的呼吸机管道选择顺应性相对较小的管道,用以减少潮气量的损失,本例患儿使用巨细胞病毒(cytomegalovirus,CMV)的气管插管,根据患儿体重选择内径相对较粗的导管,妥善固定,保证管路通畅,导管外露部分不超过4 cm,以保证呼吸环路漏气率(LEAK)<20%,并及时倾倒管道中的冷凝水,做好加温湿化,保证37℃左右充分湿化的高频气流。患儿每次使用密闭式吸痰管按需吸氮,不会因吸痰而断开呼吸机与气道的连接,避免造成保持肺均匀扩张的平均气道压消失,防止已扩张的肺泡再次萎缩。

3.2 高热护理:患儿持续发热,水分丢失过多,精神欠佳,乏力纳差。及时监测体温变化,每4小时测量体温1次,体温超过38.5℃遵医嘱口服退热剂或使用肛门退热栓,半小时后复测体温,并详细记录。鼓励患儿多饮水,准确记录出入量,按医嘱补充液体量,为患儿温水擦浴及头部冷敷进行物理降温,保持患儿衣物干燥,避免受凉。

3.3 用药观察及护理

3.3.2 监测肝脏功能:患儿肝功能血清总蛋白、白蛋白降低,丙氨酸氨基转移酶和天冬氨酸氨基转移酶升高,遵医嘱给予5%葡萄糖注射液 + 注射用还原型谷胱甘肽钠60 mg静脉滴注,使用输液泵严格控制输液速度为20~30 ml/h。

3.3.3 控制感染:根据药物敏感试验结果选择有效、敏感的抗感染药物,遵医嘱按时间给药,根据患儿体重计算所用抗菌药物用药剂量,应用输液注射泵20 ml/h静脉持续泵入,保证患儿静脉输注速度和剂量合理,严格计算出入量,调整心脏负荷,预防发生肺水肿。

3.3.4 加强雾化吸入,促进排痰:① 为预防拔除气管插管后喉头水肿,拔管后给予布地奈德混悬液雾化吸入q 4 h,连续使用3天,以后给予乙酰半胱氨酸雾化,每日4次;② 使用布地奈德雾化,面部不可涂抹油性面霜,雾化后进行口腔护理,减少药物在口腔中残留;③ 雾化器专人使用,用后清洗待干后放入清洁袋中;④ 为患儿每2小时翻身一次,积极叩背促进排痰,注意观察患儿的反应。患儿有1次雾化时呕吐出胃内容物,考虑患儿胃排空较慢导致。改在饭前进行,避免误吸。

3.4 重视消毒隔离,防止交叉感染:为患儿设置单独保护性隔离房间,病房内使用消毒的被套、中单、腹带和尿垫等敷料,每日更换。病房基础设施用含氯消毒剂1000 mg/L擦拭,使用多功能动态消毒机消毒室内空气,每日2次,每次30分钟;病房积极通风,减少探视人员及医务人员走动,如有身体不适的工作人员不安排患儿护理工作。指导患儿家属使用免洗手消毒液,接触患儿前后流动水下清洗双手。

3.5 加强基础护理,重视口腔及皮肤护理

3.5.1 保证患儿大便通畅:遵医嘱开塞露10 ml灌肠每日3次或每日4次,我们将连接软导管与10 ml注射器相连,用热水浸泡软化后轻轻插入肛门,减少患儿因肛门口疼痛而带来的哭闹,保持大便通畅,同时也可减少肠道毒物的吸收,降低体温。

3.5.2 为患儿每天早晚用温湿毛巾热敷患儿鼻部1~2分钟并清洁前鼻道。遵医嘱为患儿进行口腔护理,保证患儿口腔清洁,奶具经高温清洗后方可为患儿使用。

3.6 健康宣教:积极与患儿家属进行交流,应用宣传栏内做好的展板、手册提供移植手术的相关信息,做好心理建设,针对术后的患儿家属,定期进行小讲座,以幻灯片、视频及讲座等方式做好活体肝移植的知识宣教及消毒隔离知识培训。

4 讨 论

卡氏肺囊虫在自然界广泛存在,通常情况下仅少数虫体寄生于肺泡内 (隐性感染),遇到机体抵抗力低下或免疫抑制状态时迅速繁殖并引起肺炎。临床早期肺部体征不明显,诊断困难,起病初期极易误诊,病情发展迅速,是威胁肝移植术后患儿近期生存的重要因素之一。因此,临床工作中,在加强精细护理同时,医护人员应加强沟通,及时调整医疗及护理方案,加强病原菌及耐药性监测,做到早发现、早诊断、早治疗。

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