SAPHO综合征二例报告并文献复习

关梦琦 李珊山

临床资料例1,男，15岁。面颈部红斑、丘疹、结节、囊肿2个月，加重1个月伴胸锁、双肩及双髋关节疼痛4天。患者2个月前无明显诱因面颈部弥漫性红肿，其上散在多数豆粒大炎性丘疹、脓丘疱疹、结节及囊肿，未重视。1个月前，皮疹加重，表面破溃伴明显疼痛，于我科诊断为爆发性痤疮。近4天无明显诱因出现双侧胸锁关节及双肩、髋关节疼痛，运动后加重，被动活动时明显。病程中偶伴发热，体温波动在37℃～38℃间。既往健康。入院体检: 一般状况好，心肺腹正常。双侧胸锁、骶髂关节压痛，无发红及肿胀，双侧4字试验阳性，骨盆分离及挤压试验(+)。皮肤科情况:面颈部弥漫性红斑、脓丘疱疹、结节及囊肿，部分融合、表面破溃伴渗出，上覆脓痂，以面部为著(图1)。辅助检查:血常规示白细胞11.8×109/L，中性粒白细胞百分比0.79，中性粒细胞绝对值8.77×109/L； CRP：79.6 mg/L，ESR：92 mm/h，PCT、铁蛋白、HLA-B27、ANA2、类风湿因子、TBNK未见异常；磁共振髋关节普通扫描：双侧骶髂关节改变，考虑炎性(图2)。诊断: SAPHO 综合征。治疗:给予雷公藤、阿维A、羟氯喹、依托考昔、泼尼松、重组人II型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白及甲氨蝶呤治疗，治疗2周后面部痤疮控制，脓疱基本干涸结痂，局部肿胀明显减轻，4周后关节疼痛减轻后出院，现仍在随访中。

例2,女，32岁。双足底内侧红斑、脓丘疱疹1年半，左侧髋关节疼痛1年，加重伴双肩、胸锁关节疼痛2个月。患者1年半前无明显诱因双足底内侧出现蚕豆大红斑，其上散在粟粒大脓丘疱疹，未规范诊治，自行外用多种药物(具体不详)治疗，未见好转，1年前无明显诱因出现左侧髋关节疼痛，与活动无关，可自行缓解，自行口服多种抗炎镇痛药物治疗无效，近2个月，自觉疼痛加重并累及双肩及胸锁关节。既往健康。入院体检:一般状况好，心肺腹正常。双侧胸锁、左侧骶髂关节压痛，无肿胀及发红，左侧4字试验阳性，枕壁试验阴性，指地距离20 cm。皮肤科情况: 双足底内侧缘散在核桃大红斑、其上散在深在性脓疱，干燥脱屑(图3)。辅助检查:ANA2、CCP、肿瘤标志物、HLA-B27未见异常；血常规：白细胞：12.73×109/L，中性粒细胞百分比：0.63，ESR：62 mm/h，CRP：19.4 mg/L；手掌皮肤组织病理符合掌跖脓疱病；骶髂关节MRI：双侧骶髂关节炎变；胸锁关节CT：双侧胸锁关节面下骨质内骨质密度增高，考虑炎变；全身骨扫描：胸骨、双侧锁骨胸骨端、双侧胸锁关节、双侧第1胸肋关节、左侧骶髂关节放射性增高(图4、5)。诊断:SAPHO 综合征。治疗:给予安康信(依托考昔)、雷公藤、柳氮磺吡啶、阿维A及甘草酸二胺治疗，治疗2周后多关节疼痛较前好转，双足底红斑变淡，现仍在随访中。

图1 面部红肿、脓丘疱疹、囊肿图2 双侧骶髂关节,箭头所示骨髓水肿图3 足侧缘红斑、脱屑图4 多关节放射性增高图5 双侧胸锁关节炎，箭头所示骨皮质增厚、密度增高

讨论SAPHO综合征即滑膜炎、痤疮、脓疱病、骨肥厚和骨炎综合征，是一种骨关节和皮肤等多器官受累的慢性无菌性炎症性疾病。由Chamot等于1987年首次提出，患病率为0.04%[1]，好发于年轻人和中年妇女，很少发生于≥60岁的个体[2]，本病的病因和发病机制目前尚不清，Colina等[3]证实其可继发痤疮丙酸杆菌，苍白密螺旋体等一些低毒性病原微生物的感染而诱发的自体免疫或T细胞介导的细胞免疫，因其血清RF阴性、相对高发的中轴关节及骶髂关节受累，有学者认为可以归纳在血清阴性脊柱关节病中[4]。

SAPHO综合征的临床表现主要包括骨关节病变和皮肤损害，偶可出现体重下降、发热及乏力等系统症状，但较为少见。骨关节病变以中轴脊柱病变(91.9%)为主，外周关节(36%)受累较少[5]，主要表现为骨肥厚、滑膜炎、骨炎和关节病，其中骨炎和骨肥厚最常见，主要累及胸锁骨关节和前胸壁，其次是脊柱，Sweeney等[6]指出也可涉及肋骨。儿童多表现为慢性多发性骨髓炎，常累及长骨的干骺端、锁骨和脊柱，Earwaker等[7]研究显示，70%的SAPHO患者有前胸壁骨炎，是最先出现具有特征的临床症状，前胸壁骨炎又以胸骨、第1肋骨和锁骨内段骨受累最为多见。其次是脊柱(32%～52%)[8]和骶髂关节(13%～52%)[9,3]受累。骶髂关节受累常为单侧发病，多表现为髂骨侧的骨质硬化，也可出现侵蚀性改变。皮肤损害表现为特征性掌跖脓疱病、脓疱型银屑病、爆发或聚合性痤疮及化脓性汗腺炎等，其中掌跖脓疱病占52%～66%，痤疮占14%～15%，银屑病占9%～24%[10]，此外，还有些少见的皮肤表现如Sweet综合征，坏疽性脓皮病和其他嗜中性粒细胞性皮肤病等[3]。但皮肤病变并非确诊所必须，63.5%的SAPHO综合征患者可出现皮肤病变[11]，而15%的患者没有皮肤病变[12]，Duan等[13]报道了3例没有皮肤表现仅有骨骼、影像学改变的SAPHO综合征。皮肤病变与骨关节病变并不总是平行发生的，文献报道两者发病时间可相差2～3年，甚至长达20年[14]。本文两例患者均先出现皮肤病变而后逐渐出现骨关节病变。

SAPHO综合征的血清学检查无明显特殊，多数患者表现为ESR及CRP等非特异性炎症指标的升高[3]15%～33%[15]或4%～14%[3]患者HLA-B27阳性，尽管有文献报道SAPHO综合征患者ANA阳性率可达15%[16],但本文两例患者的ANA均为阴性。影像学是诊断SAPHO综合征的重要手段，X线、CT和MRI都是非常宝贵的诊断工具，X线、CT可见到特征性的骨化、骨肥厚，前胸壁骨骼CT检查较X线检查更有优势，而骨和软组织水肿则在MRI上更为特异，可区分活动性和非活动性病变[17]，MRI无辐射，非常适合需要重复随访检查的患者。但以上检查方法都是针对某个关节区域的局部检查，无法评估多关节部位的情况，ECT作为最敏感的检查方式，单次检查即可对全身所有骨关节进行检查，多用于早期骨关节炎的诊断，胸肋、锁骨关节区可见到特征性的“牛头征”，提示这些区域骨代谢活动增加，是SAPHO综合征的特征性影像表现。

临床上主要根据病史、临床特点和影像学表现作出诊断。1994年Kahn等[18]提出SAPHO综合征的3个诊断标准：①多病灶的骨髓炎，伴有或不伴有皮肤表现；②急慢性无菌性关节炎，伴有脓疱型银屑病、掌跖脓疱病或痤疮；③无菌性骨炎伴有一种特征性的皮肤损害。满足3个条件之一即可诊断为SAPHO综合征。本文两例患者均为无菌性关节炎，且伴有爆发性痤疮、掌跖脓疱病等特征性皮肤损害，故诊断明确。

到目前为止，还没有统一的SAPHO综合征治疗指南。因此，目前仍为经验治疗，意在缓解症状，主要包括NSAIDs和镇痛药，由于部分患者有潜在感染的存在，抗生素也作为部分患者的一线药物。改善病情抗风湿药、TNF-α和IL-1的生物制剂、系统性糖皮质激素和双膦酸盐也表现出良好的治疗效果。多篇国外报道静脉注射双膦酸盐可以抑制巨噬细胞分泌细胞因子的抗骨质疏松和抗炎作用，对SAPHO综合征起到良好的疗效[19]。

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