伴发溃疡的I型先天性厚甲症一例

王燕飞 柳君如 刘卫兵

临床资料患者,女，38岁。自6岁起四肢伸侧及各关节处反复起斑块、溃疡、结痂，未诊治。15岁时出现指趾甲变厚变硬，手足多汗。自幼声音嘶哑，未经诊治。家族中无类似病史，父母否认近亲结婚。体格检查：一般情况可，智力发育均正常，营养中等，全身淋巴结未触及肿大。头无畸形，毛发未见异常。皮肤科查体：双眼睑外翻，睑结膜充血双眼睑部分睫毛脱落，睑球结膜黏连、角膜白斑一侧可见胬肉样增生组织(图1)。口唇、臀部见大小不等的暗红色肥厚性瘢痕，中央多个深而大的溃疡面，部分愈合后形成角化性斑块(图2、3);四肢关节伸侧以膝关节为重散在角化性斑块、丘疹，部分呈皮角样，未见水疱；双手足指、趾甲板增厚、粗糙、质硬、翘起，呈灰褐色(图4,5)。掌跖无明显角化。全部牙齿色黄、磨损变形、左侧约第一磨牙处及上颚口腔黏膜可见数片黄豆大白斑，相互融合，心肺功能等未见异常。未见多发性脂囊瘤改变。实验室及辅助检查：血、尿、大便常规及生化检查未见异常，多个指趾甲真菌镜检及培养阴性，

图1 眼睑外翻，睑结膜充血，部分睫毛脱落，睑球结膜黏连、角膜白斑，左眼玻璃体内见光点图2 唇部暗红色瘢痕并溃疡，牙齿色黄、磨损变形图3 臀部大小不等的暗红色肥厚性瘢痕中央多个深而大的溃疡面，散在角化性斑块图4 膝关节散在角化性斑块、丘疹，部分呈皮角样，未见水疱图5 双手足指、趾甲板增厚、粗糙、质硬、翘起，呈灰褐色图6 表皮棘层增厚，轻度棘细胞间水肿，真皮血管周围浆细胞灶状浸润(HE,×200)

溃疡处细菌培养阴性。RPR阴性。组织病理示：表皮棘层增厚，轻度棘细胞间水肿，真皮血管周围浆细胞呈灶状浸润(图6)，抗酸染色阴性。DIF：表皮细胞间及基底膜IgG、C3、IgM、IgA阴性。眼结膜刮片(青岛眼科医院)：镜下可见上皮细胞多量，部分破碎，中性粒细胞多量占40%，淋巴细胞多量占60%。眼超声(青岛眼科医院)：左眼玻璃体内见光点，A超回声中低，后运动明显，后界膜高起。

诊断：先天性厚甲症(I型)

讨论先天性厚甲症(Pachyonychia congenita, PC)为一少见的外胚叶缺陷病,系常染色体显性遗传，但也有常染色体隐性遗传的报道，于1906年由Jadasshon及Lewandowsky首先报道，特点是甲营养不良和不同程度的外胚叶发育不良[1]。男女发病率大致相等，临床主要表现为指趾甲的过度角化增厚及其他外胚叶缺陷的症状。根据临床表现，可将PC分为三型：I型临床表现为厚甲、掌跖角化、毛囊角化和口腔黏膜白斑；II型除了I型的临床特征外，另伴有多发性脂囊瘤、胎生牙和多汗等[2]；III型，除了I型和II型的临床特征外，另伴有角膜白斑和口角干燥等。不同类型的致病基因不同，PC-1是由角蛋白K16或角蛋白K6a基因突变所致，PC-2是由角蛋白K6b或角蛋白K17基因突变所致。本例患者除了指趾甲变厚变硬，手足多汗、口腔黏膜白斑、声音嘶哑外等经典I型PC特征以外，还有四肢伸侧处角化性斑块，并且临床上以不易愈合的多发疼痛性溃疡及瘢痕形成、皮肤黏连作为重要主诉及皮损特征，考虑该例患者基因突变较寻常PC基因突变位点多，既往多篇文献报道均未提及不易愈合的疼痛性溃疡及瘢痕形成、皮肤粘连，仅报道有水疱形成[3,4]，这是否为I型先天性厚甲症的补充性特征，其相关突变基因位点等问题有待进一步深入研究。此外，该患者厚甲的发生时间为15岁，符合迟发性厚甲综合征的临床特征。值得注意的是，本患者双眼结膜损害明显，睑球黏连进行性加重，影响视物，笔者认为可能与眼睑、结膜均为外胚层来源而使得炎症累及该处。

[1] Odom BR, James DW, Berger GT. Andrews disease of the skin clinical dermatology[M]. 9th ed. Philadelphia: Saunders,2000.718-721.

[2] Lucker GPH, van de Kerkh of PCM, Steijlen PM. The hereditary palmoplantar keratoses: an updated review and classification[J]. Br J Dermatol,1994,131(1):11-14.

[3] 黄莉宁，林云冰，薛汝增,等.先天性厚甲症II型一家系四例[J].国际皮肤性病学杂志，2012,38(3)：205-206.

[4] 黄清华，林敏，杨阳，等.先天性厚甲症1例[J].临床皮肤科杂志，2012,41(1)：49-50.