血浆D-二聚体测定联合超声检查对诊断髋部骨折患者下肢深静脉血栓的价值

陈军号

(湖北省汉川市人民医院骨科 431600)

临床上几乎60%的下肢骨折患者有并发下肢深静脉血栓(DVT)的风险，特别是在髋部骨折患者中更为多见[1]。栓子脱落可造成肺动脉栓塞，对患者的生命安全造成威胁。DVT患者一般缺少典型的临床症状，如仅仅依靠临床症状来诊断DVT是比较不可靠的[2]。而被认为是诊断DVT“金标准”的下肢静脉造影也存在弊端，如属有创检查，重复性不佳，甚至还有可能会诱发肺动脉栓塞等[3]。目前，无创、操作简便的联合检查因可弥补单一检查存在的低灵敏度或低特异度而广受青睐。本研究主要探讨通过血浆D-二聚体水平测定联合彩色多普勒超声检查来诊断DVT，以期为临床诊断DVT提供更多思路，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2014年3月至2016年3月本院骨科收治的41例髋部骨折患者为研究对象，所有患者均为闭合性骨折，其中男24例，女17例；年龄22～76岁，平均(56.4±15.9)岁；原发性高血压13例，糖尿病4例，原发性高血压合并糖尿病4例，下肢静脉曲张7例；股骨转子间骨折29例，股骨颈骨折12例；所有患者均于伤后平均(7.3±2.4)d接受外科手术治疗，如全髋关节置换、动力髋螺钉、经皮微创加压钢板等，术后绝对卧床1～8周。所有患者术前检查均排除DVT的可能，术后平均(6.3±1.8)d均出现下肢疼痛、肿胀等临床症状。

1.2方法

1.2.1血浆D-二聚体水平测定 采集患者清晨空腹静脉血4 mL,3 000 r/min离心10 min，-80 ℃保存备用。使用法国STA-R全自动血凝仪及配套试剂盒通过免疫比浊法进行血浆D-二聚体水平测定，以D-二聚体水平≥1 000 μg/L为阳性。

1.2.2超声检查 使用美国SEQUOIA512型彩色多普勒超声诊断仪对下肢静脉进行检查，探头频率为5.0～7.5 MHz，根据检查的静脉指导患者变换体位。先取仰卧位对股静脉进行检查，由腹股沟开始进行横切面扫查，明确股总静脉与股动脉之间的关系后再进行纵切面扫查，依次观察股浅静脉、股深静脉，并对胫骨和腓骨间的胫前静脉进行扫查。然后更换为俯卧位，将小腿向后方稍伸，将踝部垫高，对腘静脉进行检查，在胫骨中后侧对胫后静脉进行检查，在小腿中后侧对腓静脉进行检查。检查过程中可使用局部加压法，使静脉的走势更为明显，要着重对关节周围以及分叉处进行观察。

1.2.3X线下肢静脉造影 采用美国GE公司Innova3100数字血管减影机实施血管造影，造影前静脉注射1 mL碘伏醇，患者无过敏后静脉注射5 mg的地塞米松进行造影检查，术后叮嘱患者多饮水，以促进造影剂排泄。患者取平卧位，穿刺患肢足背浅静脉，同时于关节近端绑上止血带，阻止血液回流，然后注射50 mL造影剂观察患肢小腿腘静脉、深静脉、股静脉回流是否通畅，然后双手挤压小腿后肌群，观察骼静脉的回流、股静脉瓣、隐股静脉瓣的功能，注意其形态、是否反流以及反流程度等。最后松开止血带，观察小腿浅静脉是否曲张、主干是否通畅。

2 结 果

2.1血浆D-二聚体检测、超声检查以及联合检查对DVT的诊断结果 X线下肢静脉造影证实41例患者术后均为DVT，患病率为100.0%。D-二聚体水平为(1 894±284) μg/L，检出DVT患者36例，灵敏度为87.8%(36/41)，特异度为75.0%(3/4)；超声检查检出DVT患者34例，灵敏度为82.9%(34/41)，特异度为80.0%(4/5)；血浆D-二聚体水平测定联合超声检查检出DVT患者39例，灵敏度为95.1%(39/41)，特异度为100.0%。见表1、图1和图2。

表1 血浆D-二聚体检测与超声检查对DVT的诊断结果(n)

注：联合检查指对患者同时行血浆D-二聚体检测与超声检查；(+)表示阳性；(-)表示阴性

图1 术前超声检查血栓

图2 治疗后血栓情况

2.23种方法检测不同血栓部位的结果比较 X线下肢静脉造影诊断血栓部位为中央型19例(髂静脉6例，股静脉9例，股深静脉3例，股浅静脉1例)；周围型13例(腘静脉5例，胫前静脉3例，胫后静脉5例)。超声检查中央型血栓的灵敏度为73.7%(14/19),周围型血栓的灵敏度为53.8%(7/13),多条静脉血栓的灵敏度为88.9%(8/9)；血浆D-二聚体联合超声检查中央型血栓的灵敏度为94.7%(18/19),周围型血栓的灵敏度为84.6%(11/13),多条静脉血栓的灵敏度为88.9%(8/9)。见表2。

表2 3种方法检测DVT结果比较(n)

3 讨 论

髋部骨折患者因术后肢体制动、长时间卧床等因素的影响，发生DVT的可能性较大[3]。有资料显示，髋部骨折患者若不进行抗凝治疗，形成DVT的危险将高达60%[4]。DVT可并发多种病变，如下肢水肿、静脉炎、继发性静脉曲张、淤滞性溃疡等，而一旦栓子脱落则会给患者带来生命危险。绝大多数DVT患者不会表现出典型的临床症状，因此临床漏诊率高，仅20%～30%可从临床症状诊断出。目前，下肢静脉造影是诊断DVT的“金标准”，除此之外，DVT的诊断还可通过血浆D-二聚体测定以及彩色多普勒超声等手段来实现[5]。

血浆D-二聚体是诊断DVT的敏感指标，一般来说，当血浆D-二聚体水平超过200 μg/L就可判断为DVT，但对因高能量受伤的髋部骨折患者而言，血浆D-二聚体水平往往会达到500 μg/L，因此以200 μg/L为界限的标准并不完全适用[6]。目前，STEIN等提出的以1 000 μg/L为标准得到较多采纳，本研究也以此为标准。但有研究显示，创伤患者即使血浆D-二聚体测定结果无异常，也不能完全排除存在DVT的可能性，而且血浆D-二聚体测定无法显示出血栓的位置与大小，仅可用作临床DVT诊断的参考，临床上诊断DVT往往还需要借助X线下肢静脉造影或超声检查才能为后续治疗提供准确的指导[7]。彩色多普勒超声具有无创、操作简便、可重复进行的优点，这是其优于X线下肢静脉造影的一大优势，但其仅对髂静脉、股静脉DVT的检出能力较高，文献[8]报道可高达90%以上，而对腘静脉、胫前静脉、胫后静脉等周围型DVT的检出能力大幅下降，仅为28.6%～82.7%[9]。本研究显示，将彩色多普勒超声与血浆D-二聚体联合检查中央型血栓的灵敏度可由单纯超声检查的73.7%提高到94.7%，对周围型血栓的灵敏度可由单纯超声检查的53.8%提高到84.6%。

从本研究来看，D-二聚体与超声联合检查的灵敏度达到了95.1%，特异度为100.0%，均较单项检查大大提高，与“金标准”的结果更为接近，由此可见对髋部骨折患者运用血浆D-二聚体水平测定联合超声诊断DVT的可行性高，临床应用价值大，值得临床推广应用。但此次研究样本量较小，以后将增加样本量进一步研究。

[1]朱兵，田广磊，戈小虎．血浆D-二聚体检测与彩色多普勒超声在下肢深静脉血栓诊断中的临床意义[J]．中国普外基础与临床杂志，2010，17(7)：668-671．

[2]田立英，潘国栋，杨力．彩色多普勒超声与血浆D-二聚体对比诊断下肢深静脉血栓[J]．临床超声医学杂志，2010，12(4)：287-288．

[3]WANG P Y,CLEMENTS L R,THISSEN H,et al.Screening rat mesenchymal stem cell attachment and differentiation on surface chemistries using plasma polymer gradients[J].Acta Biomater,2015,11(1):58-67.

[4]李天刚，王艺璇，关崇丽，等．D-二聚体检测联合超声检查在妇科肿瘤术后下肢深静脉血栓诊断中的应用[J]．中国初级卫生保健，2015，29(12)：31-32．

[5]肖湘，冯凯强，袁宇，等．老年骨质疏松性髋部骨折患者术前下肢深静脉血栓患病率及危险因素分析[J]．中华骨科杂志，2015，35(11)：1084-1090．

[6]胡延伟．血浆D-二聚体在下肢深静脉血栓形成诊治过程中检测的临床意义及分析[D]．石家庄：河北医科大学，2015．

[7]BAZAKA K,JACOB M V,CHRZANOWSKI W,et al.ChemInform abstract:Anti-Bacterial surfaces:natural agents,mechanisms of action,and plasma surface modification[J].Cheminform,2015,46(31):48739-48759.

[8]郭张宏，雷广宇，胡景阳．D-二聚体检测在下肢骨折诊断和治疗中的应用价值[J]．陕西医学杂志，2016，45(4)：470-471．

[9]鲁会田．D-二聚体水平检测对下肢骨折术后深静脉血栓早期诊断的作用[J]．中国实用医刊，2015，42(24)：104-105．