通腑泄热，理气活血法治疗肥胖2型糖尿病经验

刘桐伊，史晓宁，吴 凡，白建乐*

（1.华北理工大学中医学院研究生院，河北 唐山 063000；2.河北北方学院中医学院，河北 张家口 075000；3.石家庄市中医院,，河北 石家庄 050000）

2型糖尿病是严重危害人类健康的慢性重大疾病。而约有80%的2型糖尿病患者存在超重或肥胖 。临床实践中发现，肥胖2型糖尿病患者往往没有典型的“三多一少”症状，往往只是在体检中发现高血糖。此类患者与传统“消渴”证的阴虚燥热不同，若一味滋阴降火，不根据肥胖2型糖尿病病机特点具体分析用药，效果往往不理想。导师在多年临床实践中总结，膏浊内盛，痰热瘀互结是本病的主要的病机。

肥胖2型糖尿病应属“脾瘅”范畴，正如《素问·奇病论》所曰：“脾瘅…此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。脾主运化水谷，过食肥甘，脾胃功能受损，食滞中焦而成中满；脾土壅滞，日久则化热，即脾不散精，导致中满内热。导师根据其对消渴病的长期临床经验的总结，提出肥胖2型糖尿病的基本病因病机是中满内热导致的膏浊内盛，痰热瘀互结。人过食肥甘厚味，食积不化，积而成满，中满内热，膏浊内生，则气血运行不畅、痰浊内生，痰热瘀互结于体内。

腑行养颜膏通过古方加减改良剂型后，专门用于改善胃肠实热型肥胖2型糖尿病患者的相关中医症状及相关指标。方中大黄苦寒，通腑泻热，轻下热结，神农本草经谓其“主下瘀血，破癥瘕积聚，留饮，宿食，荡涤肠胃，推陈致新”。枳实，厚朴，助其泄热通便，破气除痞。木香辛散温通，长于调中宣滞；槟樃辛温，下气破滞，磨坚行瘀。木香合槟樃，行气导滞之功颇佳。陈皮，理气调中，燥湿化痰。桃仁，红花，化滞散瘀，除热郁之淤滞。当归，生地，可固护阴血兼以行血。此方药味虽少，但组方巧妙灵活，审病求因，生动的体现了通腑泄热，理气化痰活血这一治法。临床上多年应用此方或膏方，效果颇佳且安全。现总结其经典医案一则：

1 首 诊

患者韩某，女，36岁，2017年10月08日初诊，以“2型糖尿病半年，肥胖5年”为主诉就诊，患者随机血糖11.8mmol/L，身高157cm，腰围99cm，臀围110cm，体重77.55kg，BMI30.3kg/m2，腰臀比0.90，体脂率49.8%。现主症：头晕，乏力，口干口臭，纳差，睡眠差，月经不调，量少，小便略黄，大便秘结，两日一行，舌暗红苔白厚腻，脉滑。辅助检查：空腹血糖6.7mmol/L，糖耐量试验结果:葡萄糖6.4mmol/L，餐后半小时血糖11.8mmol/L；1小时血糖11.2mmol/L；2小时11.4mmol/L。胰岛素测定：空腹，半小时，1小时分别为12.09，66.55，91.64，200uIU/mL，胰岛素抵抗指数3.6。尿酸503.0ug/mL。

1.1 诊断

消渴 2型糖尿病伴肥胖

1.2 辩证

胃肠实热证

1.3 治法

通腑泻热，理气活血

方药：大黄6g，生地黄15g，当归15g，炒枳实15g，厚朴15g，陈皮15g，木香15g，炒摈榔15g，炒桃仁15g，红花10g，瓜蒌15g，土茯苓20g，炒枣仁30g，制远志15g，黄芩10g，黄连10g，泽泻15g。7剂，水煎服，日1剂，早晚温服。嘱其合理节制饮食，适量运动。

1.4 二诊

2017年10月15日，患者自诉头晕好转，睡眠尚可，口干口臭好转但乏力，纳差，大便仍干燥。处方:原方加砂仁6g，白术20g，茯苓20g。7剂，服法如前。方中根据患者脾阳虚弱纳差所用砂仁味辛性温入脾胃经，和中调气，行郁消渴，降胃阴而下食，达脾阳而化谷。白术，茯苓健脾化湿去痰，同时补益脾气，改善其乏力，纳差的症状。

1.5 三诊

2017年10月23日，患者诉诸证减，仍有头晕，轻度便秘，行经时腰痛，原方加瓜蒌20g，独活15g，桑寄生15g，7剂，服法如前。因其脾阳虚弱，痰浊内生，清阳不升，故头晕时作，加瓜蒌。月经量少，色淡，故酌加桑寄生，杜仲入少阴厥阴两经，益血脉，除腰痛。

1.6 四诊

2017年10月30日，患者诉诸证减，大便仍干燥，原方减独活，砂仁，加决明子15g，火麻仁30g，7剂，服法如前。又因其大便素来秘结，酌加决明子，火麻仁润肠通便降浊。此次测其体重71.5kg，腰围91cm，臀围105cm，BMI：29.0kg/m2，腰臀比0.86，体脂率47.1%，辅助检查结果：空腹血糖5.4mmol/L，尿酸365.0ug/mL，葡萄糖耐量：葡萄糖6.0，餐后半小时，1小时，2小时血糖分别为11.2mmol/L；11.0mmol/L；7.2mmol/L。胰岛素水平测定空腹，半小时，1小时，2小时分别为11.47，102，140，66.72uIU/mL，胰岛素抵抗指数2.75。嘱其坚持运动，节制饮食，配合石家庄市中医院内分泌科自制腑行养颜膏，每次两袋，日三次，饭后半小时温水化服。定期检查血糖，尿酸，测腰围臀围，以观后效。

2 讨 论

患者中年女性，素喜食肥甘厚味之品，则脾瘅内生；平素疲于运动，脾虚不运致膏浊蕴积体内，则气虚无力，四肢倦怠，体态臃肿。脾虚痰盛，清阳不升，浊阴不降则时见头晕。胃肠实热之邪导致心火旺盛，则心火扰神导致失眠。脾虚湿盛，气滞血瘀兼肾脉虚损，则见月经不调，量少。口干口臭，小便略黄，大便秘结难行，舌暗红苔白略厚腻，脉滑均为胃肠实热之征象。治以通腑泄浊，理气化痰活血，服药后患者中医症状有明显改善：头晕减轻，饮食可，睡眠可，大便秘结症状较前减轻。服药21天空腹血糖减少1.3mmol/L，体脂率减少2.7，尿酸值减少138ug/mL，葡萄糖耐量恢复正常，胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）下降0.85，服药28天体重减少6kg，腰围减少3cm，臀围减少2cm，BMI减少1kg/m2，腰臀比减少0.04，在停服汤药后，服用腑行养颜膏巩固疗效，血糖稳定，胰岛敏感度及功能改善，体重持续平稳下降。

维持正常的体重需要做到食物摄入与能量消耗相匹配，长期的摄入大于消耗导致多余热量在脂肪储存，则胃肠积滞，腑气不通而导致肥胖。《素问·异法之宜论》说：“其民华食而脂肥。”王冰诠：“华为鲜美，酥酪骨肉之类也。以食鲜美，故人体脂肥。”因饮食不节，多嗜肥甘醇酒，导致脾胃受困，失于健运，脂浊内生，进一步困遏气机，糖浊蓄积，终致中满内热。津不上承则口渴，清浊相混下注，小肠分清泌浊的功能障碍，胃肠积滞，腑气不通。因肥胖之人素有中满内热，致胃肠积滞，水谷精微吸收不利，只有通腑泻热，除胃肠之碍滞，方能气升以化精微，气降以除膏浊。经过四诊以后，患者小便颜色恢复正常，大便秘结较前减轻，明显改善胃肠实热的相关症状，同时患者体重相关指标较前减轻，尿酸也恢复正常，证实了中药减重及改善2型糖尿病伴肥胖代谢性指标的有效性。

肥胖者由于能量摄入过多，导致脂肪组织在其储存作用发挥到最大限度后无法满足储存需要，迫使多余能量以脂肪酸形式被释放入血，并转运至其它器官，导致血中游离脂肪酸增多，最终各个组织器官产生胰岛素抵抗，并且胰岛素抵抗一直贯穿于肥胖至2型糖尿病的整个发病过程中。中医学认为，气机时刻推动和激发着人体的各种生理活动。《素问·脏气法时论》说“脾病者，身重善饥”，《灵枢·本脏篇》说脾病…善病消瘅”。由于脾主运化，为气血生化之源，脾虚则不能为不能为胃行其津液，精微不能布达四肢。脾失健运，脂浊内生，则糖浊蓄积。气机升降是人体生命活动的一个重要生理机能，水谷经仓禀之胃受纳、腐熟，下传小肠，其精微由脾气化而上升，其糟粕由小肠化而下降，继由大肠传导，变化而出，只有脾胃气化功能正常，才使精微得化，糟粕能出，水谷更进。故在治疗上调畅气机，使脾气健运，不着眼于对抗胰岛素抵抗，而是从人体生理功能的角度先使脾的功能恢复正常，胰岛功能得到亦得到相应改善，则血糖自降。纯中药治疗后，血糖明显下降，空腹胰岛素水平逐渐恢复正常，相应的胰岛素抵抗指数和胰岛β细胞功能得到改善，进一步验证了中医药治疗2型糖尿病伴肥胖的科学性。

据医学研究表明，肥胖2 型糖尿病，大多存在脂代谢紊乱，血脂增高，脂蛋白异常，从而导致血流变学异常，而血流变学的异常属于中医学 “血瘀”范畴，唐容川《血证论》则明确提出“瘀血致渴”及“从瘀治渴”的观点。气能行血，血液正常运行依靠气的推动。肥胖之人，“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而淤”。运动不足，痰湿阻滞脾胃，若中焦受阻则全身气机运行不畅，进而影响血液运行导致气滞血淤。因此，通腑泻热，理气的同时，适当配伍活血化淤药物，防止肥胖2型糖尿病并发症的发生，这既是辨证论治的必然，也是根据其病机趋势而治未病的要求，从根本上抓住了肥胖2型糖尿病的发展变化。

通腑泻热，理气活血法治疗肥胖2型糖尿病，从根本上抓住病机，既病防变，真正体现了中医辩证论治的独特优势。由此可见，中医药防治糖尿病的优势是显而易见，不容置疑的，即可用疗效反馈体现，也能通过临床实验数据证明，同时体现在中医药防治糖尿病及其并发症理论上的先进性，且具有副作用少，疗效安全等优点。通过总结前人经验与临床实践，这一治法为肥胖2型糖尿病的治疗提供思路与借鉴。