老年尿毒症患者并发股骨颈骨折手术的护理配合体会

王晓芸，钱小凤，褚 靓

（江苏省南通市第二人民医院，江苏 南通 226002）

股骨颈骨折是老年骨折常见病，尤其是尿毒症患者，肾脏功能减退，钙磷代谢异常，骨量下降，骨质疏松明显，髋部外伤后极易引起股骨颈骨折[1]。随着现代医学的发展，人工股骨头置换术已是老年股骨颈骨折的有效治疗方法。通过手术关节置换，能有效快速的恢复老年患者髋关节功能，解除疼痛，缩短住院时间，使患者恢复到之前的生活水平[2]。但老年尿毒症患者多合并多种内科疾病，手术风险、麻醉风险及手术难度随之而增高，因此在手术过程中做好手术配合尤其重要。2015年10月至2017年10月我院对12名老年尿毒症并发股骨颈骨折的患者实施人工股骨头置换术，取得满意效果，现将手术配合报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组12例患者，男性7例，女性5例，年龄66～78岁，平均年龄72岁。尿毒症病史3～10年，其中合并有高血压病3～15年，对于这些患者，依据相关科室会诊意见协助做好术前准备，先行无肝素血液透析后，于次日在硬膜外麻醉下再行人工股骨头置换术。

1.2 手术方法

硬膜外麻醉实施成功后将患者安置健侧卧位，常规消毒铺单，取患髋外侧切口，长约15cm，逐层切开显露关节囊，T字型切开关节囊，电锯垂直锯断骨折处股骨颈，取出股骨头，根据股骨头选择双动头股骨头假体，股骨安装假体，选择股骨假体，表面涂骨水泥后安装置入，内旋内收，屈膝屈髋复位，冲洗放置引流管，关闭切口，C臂机下摄片显示人工关节在位，假体位置良好，术后予以抗感染、抗凝、纠正贫血等对症治疗。

1.3 结果

经6个月～1年术后随访，所有患者伤口愈合良好，未发生压疮、下肢静脉栓塞等现象，肢体功能恢复良好，平均住院时间（15.65+1.06）天。

2 手术护理

2.1 术前访视

2.1.1 心理护理：患者长期疾病折磨，外加突然骨折卧床不起，情绪低沉，心理负担重，既有对手术治疗处理的恐惧，又有对生活质量下降的焦虑，因此我们应给予积极的心理疏导和精神鼓励，关心体贴患者，解决患者的思想顾虑，建立良好的信任感，取得患者的配合。

2.1.2 术前评估：老年患者全身器官功能逐渐减退，而且又有明确的尿毒症病史，同时受到如此严重的外伤性骨折，患者适应力差，对手术耐受性低，因此要全面评估患者的身体状况、手术风险和并发症，完善术前各项检查，包括完善血管超声检查、动脉血气检查及血常规、术前8项等常规检验项目，尽可能准确了解患者各个器官功能状况，做好充足的急救物品准备，并制定护理应急预案，以提高患者的手术耐受力，降低并发症的发生。

2.2 术中护理

2.2.1 输液、输血管理：尿毒症患者选择静脉通路时比较困难，由于患者一侧上肢有动静脉内瘘，而动静脉内瘘（AVF)作为永久性血管通路约占所有血管通路的97%[3]，是绝大多数尿毒症患者的“生命线”，因此要保护好动静脉内瘘，禁止在该上肢做血管穿刺、输液、测量血压等操作，防止动静脉瘘闭塞。而另一侧上肢需要进行有创血压的测量，故采取颈内静脉置管。合理补液，输入的液体量取决于当天尿量，量出为入，宁少勿多，严格控制输液速度，谨防肺水肿、心衰等并发症的发生。遵医嘱输注新鲜的红细胞，配合麻醉师进行术中血气分析，动态观察血钾值。

2.2.2 管道护理：配合麻醉师进行深静脉置管，严格无菌技术操作，妥善固定导管，外用无菌透明贴膜固定，防止导管移位、脱出，摆放体位前妥善固定管道，防管道接头脱落而引起空气栓塞。保持有创血压管路通畅、有效固定，避免受压堵塞。

2.2.3体位摆放：健侧90°体位摆放，髋部放一减压垫,双上肢放于托手架,上侧上肢高平肩关节,约束带固定,腋下垫一腋垫,距腋窝约10㎝,骨盆固定架固定骨盆两侧,皮肤与固定架之间垫一薄垫,两腿之间放一软垫，约束带固定软垫与下侧下肢。摆放后检查患者肢体是否处于功能位、观察呼吸、循环功能及指端血运情况。

2.2.4 皮肤护理：尿毒症患者因肾功能不全常有水钠储留、低蛋白血症等并发症，是压疮发生的高危人群，故要保持皮肤和床单元清洁干燥平整，在皮肤的受压部位用泡沫敷料黏贴保护。术中温度控制在24～26℃，减少皮肤暴露，及时覆盖棉被。

2.3 严密观察生命体征及药物的不良反应

尿毒症患者由于肾功能衰竭，对药物的代谢功能下降，因此在使用抗生素及麻醉药品期间，应密切观察药物的不良反应，同时避免使用可能产生肾脏毒性的药物。使用骨水泥时密切监测心率、血压，因骨水泥会抑制心肌收缩，降低心率，导致低血压的发生[4]。

2.4 心理护理

由于患者均采用硬膜外麻醉，意识清楚，故在手术过程中应及时做好患者的心理支持及安慰，主动关心患者，认真听取患者的主诉，发现异常情况及时给予处理，以减轻与消除患者的紧张恐惧的心理。

2.5 搬运

搬运患者时动作轻柔，避免引起医源性损伤。手术结束后，在手术医生的指导下搬运患者，四人平托保持患肢功能位，术肢保持15°～20°外展中立位，以防假体脱位。

3 讨 论

3.1 仔细、充分的术前检查及护理准备是手术安全有效保障。尿毒症患者全身多器官功能下降，机体应激代偿能力差，通过术前访视，根据患者情况做好详细的全身检查及心理支持，评估与手术相关的护理风险，制定个性化护理措施。

3.2 术中密切观察生命体征，尿毒症患者由于肾功能衰竭，术前禁食、水，容易引起电解质及酸碱平衡紊乱，定时监测，及时纠正。

3.3 预防感染是手术成功的重要因素，由于患者肾功能不全，机体抵抗力差，免疫功能低下，因此在术前30分钟给予抗生素预防性用药可降低感染率，术中严格执行无菌技术操作和手卫生规范，保证手术室门关闭，保持正压通气，严格控制手术间人员数量，保证外来器械和植入物达到灭菌状态并在有效期内。

3.4 预防深静脉血栓形成：静脉血栓形成的常见病因为静脉血流瘀滞，血液的高凝状态，血管壁损伤[5]。而此类患者D-D二聚体高于正常值，且在手术过程中全身的凝血机制易被激活而使血液处于高凝状态；外加术中肢体被扭曲，脱位复位等操作，导致对肢体血管的牵拉可造成血管内膜的损伤；长期肾脏病变及血液透析，血液凝固性明显增高，因此，尿毒症手术患者是深静脉血栓发生的高危人群，故在术中应密切配合手术医生操作，缩短手术时间，保持适宜的温湿度，尤其做好下肢的保暖[6]，避免下肢静脉穿刺输液，于术前穿弹力袜，术中将患侧下肢弹力袜退至膝部，待手术结束后拉回，以促进下肢血液回流，并注意观察下肢肿胀及疼痛情况。同时应避免使用止血药，以免诱发下肢深静脉栓塞。

完善的术前准备、密切的术中护理配合及规范的搬运，不仅缩短手术时间，减少了术中出血，还降低了手术风险，手术的成功明显提高了患者的生活质量。

本文编辑：李爱英