1例ALL所致细胞因子释放综合征的护理

谢丽丽

急性淋巴细胞白血病（ALL）属于恶性血液系统疾病之一，成年后发病极为罕见。从过去报道看出，急性淋巴细胞白血病采取化疗方案治疗后可获得不错的长期无病生存率，仅有少部分患者难治或可能复发，甚至发生死亡。嵌合抗原受体（CRT）T细胞疗法在近几年发展快速，作为新型细胞免疫技术，将抗原抗体的高亲和性和T淋巴细胞杀伤作用结合，构建出一种特异性的嵌合抗原受体，通过基因转导作用会造成T淋巴细胞表达相应的抗原受体，从而特异性识别靶抗原，达到杀灭靶细胞的作用[1]。这种技术采取基因改造技术，相比常规免疫细胞有更高的效应T细胞杀伤活性与靶向性及持久性，且能克服肿瘤局部免疫抑制作用，打破宿主免疫耐受状态，而且设计的免疫细胞可精确识别肿瘤靶点，从而避免了传统化疗药物的副作用[2]。不过，嵌合抗原受体T细胞治疗带来的反应可能是延迟的、即刻的，也可能是严重的，甚至延续到T细胞寿命终结[3-5]，为此加强预防与处理十分关键。为了探讨嵌合抗原受体T细胞治疗急性B淋巴细胞白血病出现细胞因子释放综合征（CRS）的观察及护理，本文就1例患者展开了分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者，男，年龄20岁，2016年4月确诊为急性淋巴细胞白血病，采取化疗治疗后病情缓解，但2016年8月复查骨髓显示复发，于9月12日实施减量FC方案化疗，并输注CAR-T细胞处理，回输前5 d采取福达拉滨与环磷酰胺联合方案化疗，9月12日实施CAR-T细胞输注，回输1 d后出现发热症状，最高时达到39.6℃，但无寒战与畏寒，对症处理后体温达到正常水平，经过10 d回输处理后，精神逐渐变差，血压降到90/48 mmHg，采取阿米卡星与头孢吡肟进行抗炎治疗，予以能量支持、还原性谷胱甘肽等治疗，回输11 d有肢体抽搐与发热及无畏寒表现，精神较差，采取单抗抗白介素6治疗，回输16 d后恢复正常体温，神志清晰，但精神不佳，全身皮肤黏膜未出现黄染，也无瘀斑，及贫血征象，一般状况良好，细胞因子风暴基本终止。10月6日，患者回输25 d一般情况良好，神志清晰，精神欠佳，但体温与饮食及大小便等均正常，办理出院手续后出院。

1.2 护理方法

CRA-T输注前护理干预：（1）输注前做好准备：在输注前采取洗必泰擦拭无菌层流病床，并采取紫外线进行半小时消毒，同时对患者及其家属进行宣教，叮嘱患者注意事项。（2）准备物品：根据患者出现的并发症准备好量杯、洗漱用品、单独用的碗筷、体温表、心电监护仪、吸氧装置、血压计及吸痰装置等。

CRS护理措施：（1）发热：对患者体温变化严密监测，做好记录，入住层流病床并做好保护性隔离，避免感染。加强基础皮肤护理，消毒好床单元，若体温超过38.5℃，则采取物理降温。记录好出入量，维持平衡，叮嘱患者严格按照医嘱服药。（2）低血压：对患者血压变化密切监测，准备好抢救物品，出现血压降低及时上报并协助处理，积极预防休克。（3）心理疏导：积极做好患者及其家属的心理宣教，协助患者建立治疗信心，更好配合治疗。使得患者及其家属对疾病知识更了解，减轻心理负担与负面情绪，予以关心和尊重，分散患者的注意力，维持生命体征稳定，缓解疼痛。通过有效的安慰与鼓励，使得患者感受到生命的希望，缓解焦虑、恐惧等。（4）感染预防与护理：严格按照无菌操作执行，病房地面与物体表面每天消毒，避免呼吸道感染。做好卫生宣教，饭前洗手，减少重复感染。肛周外用药可预防肛周感染，而生理盐水与复方氯己定含漱液交替漱口则可预防口腔感染。此外，告知患者及其家属戴好口罩，避免交叉感染[6]。（5）神经系统不良反应：对患者精神状态密切观察，床边备好开口器与压舌板及简易呼吸器等，做好记录，并及时汇报。

2 结果

本患者经过积极的治疗及护理后，好转并出院。

3 讨论

急性B淋巴细胞白血病采取嵌合抗原受体T细胞治疗能取得较好的效果，但从过去研究报道看出，这种治疗方案可能出现肿瘤溶解综合征、神经系统不良反应及细胞因子释放综合征等，其中CRS有较强的致命性，这种并发症多发生在输注天然抗体与双特异抗体后，新进研究指出CRS在癌症患者采取T细胞过继治疗后也可能发生[7-8]。尽管急性B淋巴细胞白血病在成年人中比较少见，但从我院近几年接诊来看，采取嵌合抗原受体T细胞治疗患者中出现1例患者发生CRS，威胁生命安全，需加强观察与护理。

嵌合抗原受体T细胞治疗技术是近几年逐渐开展起来的新型抗肿瘤技术，在国外得到了认可，国内开展缓慢，但在一些报道中指出有较好的预后[9]。但是，这种新型技术容易导致CRS等并发症，这种并发症危害严重，可能威胁患者的生命安全。为此，每天应加强患者的相关指标检测，早期诊断与发现及积极预防处理，可减少并发症发生[10-11]。制定严谨与有效的护理计划十分关键，护理期间严格无菌操作，对并发症制订有效的预防措施，并做好详细的记录与评估，比如化疗的次数与患者体能，以及心理素质等，针对性制定护理措施，严密观察病情变化，及时汇报，发现异常可第一时间处理，减少意外事件发生[12]。为了探讨其具体的观察及护理措施，以便为临床提供参考，本文对该例患者进行了专题报道。在本次研究的1例患者经过有效的护理措施预防与干预后，好转出院，无严重并发症发生。因为这种疾病较少，相关研究欠缺，目前国内关于急性B淋巴细胞白血病采取嵌合抗原受体T细胞后所致细胞因子释放综合征相关研究十分缺乏，还有待进一步探索。总之，嵌合抗原受体T细胞治疗急性B淋巴细胞白血病有较好的效果，加强相关技术研究，做好护理干预，可避免长期住院或并发症发生，值得深入探讨。