电动气压止血带在手显微外科手术中应用的不良反应及预防措施

高蕊蕊，郑慕华，张玉芳，何盈盈

（中国人民解放军第464医院 手术室，天津 300381）

止血带在手部显微外科手术中经常使用，能够减少出血量，清晰手术视野，有利于手术操作，缩短手术时间，但在长时间使用止血带时，患者常有止血带处及远端部位疼痛不适，烦躁体动，给麻醉管理及手术操作造成影响[1]。止血带使用得当有利于手术顺利进行，如若使用不当则会造成严重并发症。2013年10月-2015年12月，我院对384例手部显微外科手术患者应用电动气压止血带，效果满意，现报道如下。

1 一般资料

本组384例，男261例，女123例；年龄14～67岁。手术种类：断掌再植术6例，断腕再植术2例，断指再植术187例，游离皮瓣移植术78例，前臂血管神经肌腱修复术43例，手部血管神经肌腱修复术68例。以上病例心肺肾功能均无异常。根据患者对手术刺激的反应，将麻醉效果分为优、良、差。优：手术时完全无痛；良：手术时轻微疼痛，需辅以镇静药；差：手术时剧烈疼痛，需追加臂丛神经阻滞，局部麻醉或辅助大量镇痛药方能完成手术。其中麻醉效果优良者即为阻滞成功[2]。本组所选病例均为臂丛神经阻滞麻醉成功病例。手术时间：1.5～13.5 h。

2 止血带并发症

是指由于止血带的使用而引发的一系列症状，主要包括皮肤损伤、软组织及神经肌肉损伤、止血带疼痛、止血带麻痹、止血带休克等。

⑴皮肤软组织损伤：止血带部位衬垫不平整，充气后褶皱压迫皮肤；止血带尺寸不合适；未将止血带周围的碘酒脱干、渗入止血带内层；止血带压力过大、充气时间超长等，均可引起皮肤软组织损伤。

⑵肌肉损伤：骨骼肌是缺血耐受性最差的组织。应用止血带后，肢体因长时间缺血及再灌注有可能会发生单纯缺血性损伤、缺血再灌注损伤、缺血再灌注后继发性损伤。通过对缺血再灌注的整个过程观察，可知缺血后微动脉的血管径与初始状态相比明显狭窄，内皮细胞和白细胞肿胀，肌肉表面局限性的出血是缺血后的一个常见表现。

⑶神经损伤：最常见于上肢手术，从简单的感觉异常到永久性瘫痪，不同患者神经损伤程度不同。缺血再灌注引起的神经损伤主要表现为神经血管周围脱髓鞘和神经水肿，特别是卵磷脂水肿。其原因是神经外膜的微血管内皮细胞和外膜肿胀，使血管腔直径变小和神经血流量难以恢复，从而造成血管周围髓鞘选择性损伤；另外，再灌注后的再氧合作用可刺激缺血受损的内皮细胞产生和释放LPO(脂质过氧化物)，使含有大量不饱和脂肪酸的髓鞘成为氧自由基攻击的目标。受压神经随压力增加、时间延长，病理改变逐渐加重，而较低压力持续时间延长造成的神经损伤比高压力短时间受压的损伤要严重的多。

⑷内脏损伤：肺脏是肢体缺血再灌注损伤的主要靶器官，肢体缺血再灌注可导致肺损伤，肺组织脂质过氧化增强，可立即发生致命的肺栓塞。肺脏缺血再灌注后，病理变化表现为急性肺充血、水肿、瘀血，大量炎性细胞浸润，微循环栓塞和肺不张。

⑸止血带疼痛、止血带麻痹、止血带休克[3]：止血带疼痛是指由于止血带的使用而引发的疼痛体验，其发生机制尚没有统一权威的解释，可能是由于止血带对神经及局部软组织的直接压迫而造成的损伤引发的疼痛，也可能是止血带阻断静脉回流，造成远端静脉瘀血、组织缺氧水肿，导致大量的代谢产物堆积在大腿肌肉内，进而导致止血带捆绑部位疼痛、肿胀，也可能是止血带释放瞬间，大量血液迅速充盈驱血后的组织器官，反应性过度血液灌注导致肢体肿胀，软组织张力增加，进一步加重了疼痛。而止血带充气压力不足，导致被动性瘀血，进而引发神经的出血性浸润则会引发止血带麻痹，另一方面，压力过大或使用时间过长，也有可能导致止血带麻痹。止血带休克是指患者术前已大量失血或达休克临界状态或双下肢使用止血带后，血液可以维持在正常水平，而一旦放松止血带，大量血液迅速充盈驱血后的肢体，血液再分配，血容量严重不足，机体有效循环血量突然减少，加之手术切口出血、渗血，从而引发休克；此外，松止血带瞬间会驱动肢体血管突然扩张及无氧代谢产物经静脉回流循环，抑制心肌收缩，亦可引发止血带休克。

3 止血带不良反应的原因分析

⑴止血效果不佳的原因：术前未能正确检查止血带是否漏气；选用止血带的型号不当；上止血带时捆扎松紧不当；上止血带的部位不当；止血带充气压力不足；止血带充气前驱血操作不当。

⑵患者自觉疼痛、酸胀不适的原因：止血带充气时间过长；止血带充气压力过大；患者耐受力差。

⑶止血带捆扎部位皮肤瘀斑、水疱的原因：上止血带部位未用衬垫保护皮肤，或应用太薄的衬垫保护；抬高肢体进行消毒，碘酒倒流至止血带内层，此时，该处皮肤无法脱碘加上气压止血带的压力，容易造成皮肤灼伤[4]；止血带充气压力过大挤压局部皮肤软组织，或因衬垫皱褶导致局部皮肤受力不均。

⑷止血带休克的原因：止血带放松过快，术中补液不足，有效循环血量减少。

4 止血带不良反应的预防措施

4.1 正确评估患者和心理疏导

术前访视内容中加入：使用止血带的目的、优点和重要性，从而使患者真正了解到手术中使用气压止血带的作用，取得患者手术配合，帮助其减轻心理压力。认真查看各项检查报告结果和既往史、现病史，并查看患者需要使用电动气压止血带的局部皮肤有无破损，严格掌握电动气压止血带使用的适应证和禁忌证。对于不能驱血的肢体，替代驱血的方法是将患肢抬高90°持续10 min可达同样的效果[5]。

4.2 止血效果不佳的预防措施

⑴术前检查止血带是否漏气，预先充气所需压力的1/2检查袖带、接口是否漏气。⑵术前选择合适型号的止血带，成人上肢一般选择中号（800mm×68mm），根据患者高矮胖瘦更换其他型号。止血带气囊长度应能缠绕肢体两周以上，在保证手术效果的同时尽量选择宽的袖带[6]，因为宽的止血带和皮肤接触面积增大，能以较小的压力降低神经和软组织的损伤[7]，止血带接口朝上，避免污染无菌区，绑扎前驱尽止血带袖带中的空气。⑶针对每个患者设定合适的充气压力：止血带的设定压力要根据患者年龄、局部皮肤软组织薄厚、肢体周径大小及肢体动脉收缩压而定，上肢压力可根据患者的血压，用Y﹦1.432 SP－14 mmHg(SP指患者血压的收缩压)的公式进行计算。⑷上止血带的正确部位，上肢是上臂近心端上1/3处，气囊中间一定要压在肢体内侧，即肱动脉经过的部位同时避开中下段桡神经行走部位。⑸正确的驱血方法，驱血带必须从肢体末端向肢体近端缠绕，即从手指向上臂方向螺旋形向上缠绕，直至上止血带部位为止。⑹消毒铺无菌巾单时，注意勿刺穿袖带、充气管，亦不要将充气管夹闭，导致止血带失效。

4.3 肢体皮肤形成瘀斑、水疱的预防措施

⑴首先上止血带部位选择合适型号的专用衬垫或绑上两层纱布，使其平整再上止血带，最后用绑带固定，不宜滑脱。⑵患肢消毒时碘酒不能沾得过湿，以免倒流灼伤皮肤，上止血带衬垫之前要把碘酒脱干净。⑶保持肢体水平或略下垂体位。⑷术中改变体位或放松止血带再次充气前，需确认止血带是否滑脱，及时纠正。

4.4 患者自觉疼痛、酸胀不适的预防措施

⑴选用合适型号的止血带，止血带的长度和宽度应个体化，在满足手术需要的前提下，尽量使用宽止血带，以缓解或减轻止血带疼痛。⑵准确记录充气，严格控制压力和使用时间，上肢应用止血带的时限为60 min，若伤情较重，手术复杂，需要时间较长，可在达到止血带时限后，临时给予伤口包扎止血，放松止血带暂时让肢体恢复血流10～15 min后，再充气至原有的压力高度，开始第二次止血带时限。若手术时间较长，可连续应用此法，但应尽量缩短连续使用止血带的时间，以免产生不良后果。⑶若已达到上肢止血带时限60 min，因手术需要暂时不能放气，第一次使用止血带时可适当延长10～20 min，做好患者解释工作，取得配合，建议麻醉师升高麻醉平面，或静脉给予镇痛镇静药物使患者入睡。⑷一次臂丛神经阻滞麻醉的药效时间6～8 h，若手术时间超过时限，手术仍未结束或仍需很长时间，根据止血带不良反应情况，必要时协助麻醉医生再次追加臂丛神经阻滞麻醉。

4.5 止血带疼痛、麻痹、休克的预防措施

术中在科学有效管理止血带的基础上，协助麻醉医生做好监测生命体征、补液、心理护理等工作。止血带时限到后，放气前，对有潜在影响血压的因素，如贫血或失血量过多者，需预防性应用小剂量麻黄素10～15 mg，以预防止血带休克的发生，同时要适当加快补液速度以补充和维持有效循环血量；必须缓慢放气，相对于常规的快速放松止血带的方法，持续缓慢放松止血带可减轻缺血组织的再灌注损伤[8]，放气时应适当抬高患肢；若双侧肢体同时手术，双侧止血带不可同时放气，一般间隔10～15 min，以免过快放气造成止血带休克。2015年英国开展的一项双盲随机对照试验结果指出，手显微外科手术中，供氧能够显著减轻止血带疼痛，尤其是在局部麻醉无效的情况下[9]。

5 结果

本组384例手部显微外科手术患者中，止血不佳3例，肢体皮肤瘀斑、水疱5例，患者不良反应发生率为3.64%，优良率为96.36%，效果良好。分析原因，止血带不良反应的病例多发生在手术时间较长、需多次反复使用止血带的患者。

6 讨论

电动气压止血带的应用有效地控制了术中出血量，确保切口无渗血，达到了术野清晰，方便术者操作，缩短手术时间等目的，并且在应用中安全可靠，操作灵活简便，是保证无血手术理想的必备器材。但是长时间应用止血带引起肢体疼痛不适，这种疼痛被描述为烧灼痛[10]、痉挛痛、麻木感，使患者烦躁，频繁体动 ，难以坚持至手术完成。手显微外科技术作为一门成熟的外科技术，在断指再植、断肢再植、创面缺损皮瓣修复等方面应用广泛，成功地挽救了肢体功能，减轻受伤致残等级；但是手显微外科手术往往手术时间较长，操作精细，对于无血术野、患者配合度要求较高，这就对神经阻滞麻醉的成功率及止血带的有效使用提出了较其他四肢手术更高的要求，因为即使稍微的体动都会极大影响手术医生在显微镜下的显微吻合操作，影响手术进程。术中使用气压止血带虽然只是手术中诸多保障措施中的一个环节，但其使用正确与否直接关系到手术的质量和患者安全[11]。

通过本组病例经验总结、查阅文献并分析，我们认为止血带不良反应的主要原因：止血带的绑扎部位、绑扎操作、充气压力、充放气时间以及因体位改变所致止血带滑脱等因素。因此，手术室护士必须熟悉电动气压止血带的性能，熟练掌握使用技巧，并规范操作，针对每个患者制订个体化的止血带压力及针对性的护理措施，科学护理，使止血带在手术中发挥有效的作用，减轻甚至杜绝止血带不良反应，全程顺利保障手显微外科手术的顺利进行。

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