微型腓动脉穿支皮瓣在修复手足部创面中的临床应用

李岩，陈文，何志军，蒋振兴，田莉，孙维强

（甘肃省中医院 甘肃中医药大学第一附属医院，甘肃 兰州 730050）

随着西北地区工农业机械化及交通运输业的快速发展，手足部创伤逐渐增多，其常伴发感染、肌腱断裂、骨外露等，临床处理较为棘手，严重影响患者的肢体功能。以往手足部皮肤缺损多采用局部转位皮瓣修复，其存在供区损伤大、蒂部无效区长、皮瓣坏死、外观欠美观等缺点。穿支皮瓣的出现开创了小型轴型皮瓣的时代，因其具有穿支血管解剖恒定、不牺牲皮瓣供区与受区主干动脉、对供区损伤小、受区修复外观好、设计灵活及术后恢复快等优点，致临床研究和应用愈来愈多[1，2]。2014年4月-2016年4月，我们采用微型腓动脉穿支皮瓣游离移植修复手足部创面13例，临床疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组13例，男11例，女2例；年龄23～47岁，平均33岁。受伤原因：挤轧伤5例，切割伤3例，重物砸伤3例，挫伤2例。病程：伤后2 h～20 d，平均3 d。手部创面8例：手背皮肤缺损4例，手掌侧皮肤缺损4例；前足部创面5例：足背3例趾缺损1例，第1，2趾缺损1例。患者手足部创面均存在不同程度污染，创面均合并肌腱外露，其中肌腱断裂9例，合并骨外露8例，手足部骨折10例；创面缺损面积：4.0 cm×2.0 cm～6.0 cm×4.0 cm，皮瓣切取面积：4.5 cm×2.2 cm～6.5 cm×4.5 cm。

1.2 手术方法

受区处理：麻醉成功后，患者取仰卧位，气囊止血带止血，创面清洗后常规消毒、铺巾。由浅入深对创面进行Ⅰ期清创，彻底清除失活及污染组织，伴有骨折、肌腱断裂的Ⅰ期行修复术，骨折行克氏针或钢板螺钉内固定术。创面污染较轻者经彻底清创后可Ⅰ期行腓动脉穿支皮瓣游离移植修复。创面污染较重者经彻底清创后行VSD治疗，Ⅱ期待创面清洁无明显感染征象后再行游离皮瓣修复。

皮瓣设计：皮瓣设计贯穿“点、线、面”相结合的设计原则。点：即腓动脉穿支穿出点，是指腓动脉穿支穿出深筋膜进入皮肤或皮下组织的关键点。术前需用多普勒探测仪定位。线：腓骨小头与外踝的连线作为皮瓣的轴线。面：包括解剖游离平面，根据术者水平及不同需要可携带深筋膜层，或不携带深筋膜层。皮瓣切取范围在胫骨外缘至小腿后侧中线之间。

皮瓣切取与移植：麻醉成功后，下肢行气囊止血带止血，尽量不驱血，使切取皮瓣时穿支血管充盈而利于辨认[3]。根据创面缺损范围设计皮瓣，皮瓣切取范围一般比缺损面积大10%～20%，可取同侧或对侧腓动脉穿支皮瓣。沿标示线首先切开皮瓣外侧缘，沿深筋膜下层向小腿前解剖分离至外侧肌间隔，根据术前多普勒探测的穿支标记点仔细寻找并分离出穿支血管，在小腿后肌间隔可见腓动脉发出的肌皮穿支穿过比目鱼肌或长屈肌，可将其结扎。然后切开皮瓣内侧缘，两侧会师，显露出腓动脉皮穿支，根据供区需要切取适当长度的血管蒂。松开止血带，观察皮瓣血运可靠后断蒂。供区直接拉拢缝合。受区创面彻底清创和止血后，将皮瓣游离移植至受区，选择口径适宜的动脉和静脉与皮瓣的动脉和伴行静脉吻合，腓肠外侧皮神经与受区残端神经或皮神经接合，缝合皮瓣时边缘勿过紧，放置橡皮引流条。本组中2例携带共干穿支，5例携带腓肠外侧皮神经。

术后处理：术后卧床2周，患肢石膏托外固定，常规抗感染、抗凝血、抗痉挛治疗，局部烤灯照射保温，保持病房温度不低于20℃，密切观察皮瓣颜色、温度、张力、毛细血管反映等指标，若出现血管危象及时探查修复，术后14 d拆线。

2 结果

本组13例13块皮瓣全部成活，供区切口均Ⅰ期愈合。其中1例皮瓣术后伤口渗夜较多，经清洁换药后愈合，其余皮瓣均Ⅰ期愈合。术后随访6～12个月，平均8个月，所有皮瓣均成活，皮瓣质地优良，外形满意，弹性较好，耐磨，但手部皮瓣较周围肤色略深。1例前足背侧皮瓣较为臃肿影响穿鞋，经皮瓣修整术后疗效满意；5例携带腓肠外侧皮神经的皮瓣感觉恢复良好。

3 讨论

3.1 该术式的临床意义

手足部外伤临床多见，常伴有骨骼、肌腱等深部组织外露，由于损伤部位附近的皮肤及皮下软组织较少，形成创面后无法直接闭合，是临床面临的一大难题[4]。以往手部软组织缺损多采用腹部带蒂、局部转位带蒂皮瓣修复，如桡动脉腕上皮支皮瓣等；足部软组织缺损多采用小腿带蒂皮瓣转位修复，如腓肠神经营养皮瓣、外踝上穿支皮瓣或以腓动脉穿支为蒂的皮瓣等。但其手术适应证有限，修复效能低下，可靠性甚至低于游离皮瓣[5]，且供区损伤较大，蒂部无效区长，外形欠美观。

穿支皮瓣是皮瓣外科学的新发展，它的诞生使皮瓣移植实现了供区选择自由化、皮瓣切取微创化、皮瓣受区与供区美观化，达到了“成活、功能、外形和供区微创”的完美统一，其临床应用的总原则：以最小的皮瓣供区功能与外形损害获得最佳的受区功能和外形恢复[6]。而腓动脉穿支皮瓣具有不损伤主干血管、对供区损伤小、穿支血管恒定及容易定位等优点，在手足部皮肤软组织缺损的修复重建中得到了广泛应用[7]。Lykoudis等[8]通过解剖52条下肢，发现共有549支皮支，其中302支皮支直径≥0.5 mm，而这302支皮支中来源于腓动脉的有236支，平均每条腓动脉4.54支，它们主要分布在小腿近中段、中段、远中段；穿支直径0.5～1.6 mm(平均0.6 mm)，穿支蒂长度 2.3～12.8 cm，平均（5.2±1.3）cm。李匡文等[9]通过解剖研究发现腓动脉穿支最集中范围为腓骨头下10.0～20.0 cm，而腓骨头下10.0～15.0 cm区段是腓动脉发出穿支最多的区间，出现率为97%，提示临床该段区域可作为穿支定位关键点设计游离皮瓣。吕荼等[10]应用腓动脉穿支接力皮瓣修复手足部皮肤软组织缺损45例，结果皮瓣均愈合，愈合皮瓣质地柔软、弹性好、耐磨，皮瓣两点辨别觉达8～10 mm，末次随访时按照Gartland-Werley腕关节功能评分、足部Maryland评分系统评定疗效，优31例，良14例，优良率达100%。陈雪松等[11]应用超薄腓动脉穿支皮神经营养血管皮瓣修复手足皮肤软组织缺损23例，术后皮瓣全部成活，外观及功能满意，其中15例接合神经者感觉功能达到S3级以上。我们通过复习国内外文献，在详细了解腓动脉穿支皮瓣解剖学和临床研究的基础上，术前应用超声多普勒探测穿支血管以设计皮瓣。

3.2 本术式的优缺点

优点：⑴穿支血管位置恒定，易于解剖；⑵不损伤腓动脉主干，且供区隐蔽；⑶皮瓣厚薄适中，质地柔软，耐磨，色泽与周围皮肤接近，外观不臃肿；⑷携带皮神经穿支皮瓣术后感觉恢复较满意；⑸皮瓣切取范围较小，均为微型皮瓣，供区可直接拉拢缝合，仅遗留线形瘢痕。

缺点：⑴穿支血管口径与供区有差异，端端吻合有时比较困难，需要选择端侧吻合[12]；⑵切取皮神经对供区的皮肤感觉有一定影响；⑶对术者显微吻合技术要求较高，手术难度较大，需要术者具有娴熟的镜下操作技术；⑷该微型皮瓣仅适宜修复较小范围的皮肤软组织缺损。

3.3 手术注意事项

通过复习文献，结合临床经验，我们体会到该术式需注意以下几点：⑴高质量的血管吻合是皮瓣顺利成活的关键。手部可供吻合的动脉较多，动脉有指背动脉、指总动脉、指固有动脉、桡动脉手背支等。足部动脉有足背动脉、第1跖背动脉等。穿支伴行静脉与受区的静脉吻合，保证皮瓣的静脉回流，防止皮瓣坏死[13]。若静脉缺如或存在变异，蒂部穿支血管周围可携带部分筋膜组织，有利于静脉回流。⑵腓动脉穿支存在共干现象，在遇到2～3支穿支在出深筋膜处距离较近时不要急于结扎，应仔细向深层解剖，观察是否为共干的“Y”分支，本组12例中有2例血管蒂为“Y”分支。⑶受区创面必须彻底止血，充分引流，以防出现皮瓣下血肿、感染。⑷受区创面必须彻底清创，清除死骨和污染组织，待炎症消退，无明显感染迹象后手术，以免移植皮瓣因感染而坏死；感染较重者，Ⅰ期可采用VSD治疗7 d，使创面清洁并促进肉芽生长。黄勇仪等[14]指出对深部创面用VSD覆盖，能起到类似以天然皮肤Ⅰ期暂时闭合创面的作用，使局部环境更接近生理状态，减少创面感染的发生，为Ⅱ期皮瓣转移创造有利条件。⑸接合皮神经的皮瓣感觉功能恢复明显优于未接合神经者，但需要供区有可携带足够长度的皮神经。⑹术前应用超声多普勒仪，定位穿支血管的解剖位置，术中便于寻找，有利于提高皮瓣的成活率和缩短手术时间[15]。

综上所述，微型腓动脉穿支皮瓣具有供区损伤小，血管恒定，皮瓣质地良好，弹性好，易于设计，切取方便等优点，术后外观、感觉及功能恢复满意，是修复手足部软组织缺损的一种理想方法。

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