前臂上段动静脉造瘘术在血液透析中的应用

王献伟，王翔

（1.郸城县第二人民医院 骨科，河南 周口 477150；2.郸城县人民医院 放射科，河南 周口 477150）

自Brescia等[1]首次将桡动脉和头静脉在皮下吻合建立静脉内瘘以来，许多学者在多个部位创立了动静脉造瘘术，并成功应用于肾功能衰竭患者的血液透析，延长了患者生命，为个别患者肾移植争取时间。该类患者因常年治疗，浅静脉反复穿刺，特别是有基础性疾病的老年人，静脉炎、静脉粥样硬化等造成静脉管腔狭窄，部分血栓形成，血流缓慢，甚至闭塞。为此，在为该类患者做动静脉造瘘术时，选择前臂远端桡动脉与头静脉吻合造瘘，可能有一定难度，即便勉强手术也极有可能术后因静脉管腔原因，造成血流缓慢或狭窄闭锁而不能做血液透析。我科2010年3月-2016年3月采用前臂上段内的头静脉和桡动脉吻合造瘘术，取得了较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组36例，男24例，女12例；年龄47～76岁。慢性肾小球肾炎并肾功能衰竭18例；糖尿病肾病肾功能衰竭10例；肾功能衰竭正在进行血液透析，前臂远端内瘘将失功能需再行造瘘术8例。

1.2 手术方法

臂丛神经阻滞麻醉下，患者取仰卧位或坐位，术前与患者协商好，上肢上止血带并置于手术桌，常规消毒、铺巾。若首次行动静脉造瘘术，可先于术前标记在桡骨茎突背侧头静脉或同平面贵要静脉走行横切口，观察该段头静脉弹性、管腔大小、血流等能否满足造瘘术后血液透析需求；若该段头静脉或贵要静脉综合条件较差或该段内瘘术栓塞已失功能，即行前臂上段头静脉桡动脉造瘘术。先选择在由前臂背侧向掌侧移行后掌侧段的头静脉，纵行切开皮肤，在皮下脂肪组织内上下游离头静脉，长度合适后，同平面下方探到桡动脉，显微镜下行头静脉桡动脉端侧吻合术，放止血带，观察吻合口有无漏血及头静脉动脉化后通畅情况等，缝合皮下组织及皮肤。

1.3 术后处理

石膏制动前臂伸直位1周左右，防止血管痉挛。手触及或听诊器随时了解头静脉动脉化血流情况。显微外科常规治疗，尿毒症患者，全身情况差，伤口愈合慢，12～14d拆线为宜。术后不少于4周使用内瘘。

2 结果

经多普勒检查，通血良好，所有患者每周2～3次穿刺行血液透析。随访15～32个月，均穿刺容易，能满足临床血液透析要求，无假性动脉瘤形成，无一例切口感染。

3 讨论

头静脉应用解剖：起于手背静脉网的桡侧，沿前臂桡侧皮下上行，至肘窝处通过肘正中静脉与贵要静脉交通，再沿肱二头肌外侧上行注入锁骨下静脉或腋静脉。手背及肘窝段头静脉位于皮下，肉眼或手指易捕捉到，是临床常用建立静脉输液通道首选部位，也是动静脉造瘘术经典术区。

理想的血液透析血管通路：⑴血流量达2.5～5.0 mL/s。⑵简单、安全、副作用少、可反复使用。⑶便于患者生活自理。手术部位主要是根据患者的血管情况选择，尽可能在血管远端手术，使其有限的血管长度获得长期有效利用。手术前要了解原发病、心脏功能、动脉搏动情况，所要选择的静脉是否通畅和血管弹性等。国内外使用最高的是桡骨茎突近端头静脉与桡动脉间的端侧吻合，如血管条件好应首选鼻烟壶处。桡侧血管不良，无静脉主干者，可选择尺侧动静脉做内瘘。两者造瘘均手术方便，可利用静脉较长，不发生窃血综合征；腕部动静脉内瘘失功能者或者腕背部静脉反复穿刺无法使用时，可用肱动脉--头静脉内瘘[2]作为次选血管通路。因该段头静脉长度有限，且向上行走位置较深不易捕捉，即使造瘘成功，也为临床血液透析穿刺带来诸多不便。

静脉血管纤细是行动静脉内瘘术的主要困难之一，也是手术失败或血流量不足的常见原因。长期高血压的老年患者，常伴有血管的改变，内膜增厚，内膜下钙质沉积，血管硬化，弹性减退，管壁钙化，管腔狭窄，血流量减少及造瘘前浅静脉反复穿刺输液，药物刺激管壁静脉炎形成等均可造成静脉血管纤细甚至闭塞。陆石等[3]认为对于血管条件极差、反复多次动静脉造瘘术后失败的患者，可行人工血管移植术。虽有抗血栓性好，血管光滑、柔软、抗张强度高、生物相容性好、组织反应低和易与周围组织结合、长度口径可任选等优点，但价格昂贵，易发生感染和栓塞，且不易控制，基层医院很难推广；自体血管移植[4]因前臂自制皮下隧道较长，“U”形管道势必影响血流速度，又取于自身下肢浅静脉，患者多抵触而拒绝；异体血管搭桥[5]制作动静脉瘘，可与自体血管媲美，但部分患者心理上和经济上难以接受；前臂浅静脉无主干或心脏功能差也可行桡动脉前置术，但需要注意因手术结扎过多动脉分支，长期穿刺透析，引起末梢动脉栓塞而引起上肢远端坏死。

大多需要做内瘘血液透析患者，因各种原因造成肉眼观察或手指触摸认为可以使用，但术中发现前臂远端静脉仍可能无法切取，不仅耽搁时间，而且造成患者腕背部多个探查创口。我们先术前论证，在桡骨茎突背侧头静脉或者同部位贵要静脉，做一长1.5～2.0 cm横切口，探查静脉，综合分析，做出判断，证实无法使用时，直接改为前臂上段头静脉由背侧至掌侧移行段切口，寻找头静脉和桡动脉，行端侧吻合。一般情况下，即便术前肘窝静脉穿刺输液，但该段头静脉因位置稍深，很少做静脉常规穿刺，又因与肘正中静脉、贵要静脉等相互交通也多能一次吻合通血成功。

前臂上段头静脉桡动脉内瘘术，用于临床血液透析，深浅合适，不仅穿刺方便、血流量充足，而且吻合口置于皮下脂肪层内，避免了自发破裂及过浅易使皮肤受压坏死风险。内瘘造成后不少于4周使用，以便纤维组织充分包绕并形成坚硬外壳，使静脉充分动脉化，过早使用，不仅穿刺困难，而且容易诱发出血、血栓形成、血管狭窄和动脉瘤形成。

[1]Brescia MJ,cimino JE.Appelk,et al.chyonic homodiclysis using venipuncture and surgicallycyeated arteriovenousfistula[J].IV EnglJMed,1966，275(20):1089.

[2]Hillsl,Donato AT.Complications of dialysisaccess[J].a sixyear Snidy,AmJsurg,1991，162(3)：265.

[3]陆石，张金元，韩国峰，等.血管移植在血液透析中的应用[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2015,36（2）：160.

[4]钟伟强，杨铁城，余林权，等.自体静脉移植动静脉造瘘术的临床应用[J].中华器官移植杂志，2014,18（2）：146.

[5]于新立.慢性透析用动静脉内瘘129例体会[J].中国器官移植杂志，1988,9（3）：134.