非止点性跟腱病临床治疗策略的研究与分析

王玉仲 ， 温树正 ， 郝江慧 ， 王继宏

（1.内蒙古医科大学，内蒙古自治区 呼和浩特 010000；2.内蒙古医科大学第二附属医院 手足显微外二科，内蒙古自治区呼和浩特 010000；3.河北医科大学第二医院 神经内科，河北 石家庄 050000）

随着全民运动意识的提高，跟腱病的发病率也呈现上升趋势，该病多发生在职业运动员、运动爱好者等跟腱过度使用的人群[1]。在从事较少体育运动的人群中也可出现足跟及跟腱的疼痛，其年龄多在30岁以上，男性多于女性[2]。根据发病的解剖部位不同，将跟腱病分为止点性跟腱病和非止点性跟腱病。其中，非止点性跟腱病为跟腱过度使用人群最常见的跟腱病，主要表现为跟腱周围后内侧疼痛和肿胀，明显影响患者的生活质量及运动能力，并由此导致约5%的职业运动员结束其职业生涯等不良后果[3]。本文综述跟腱病相关研究均针对非止点性跟腱病，总结归纳当前的临床研究成果和治疗策略，旨在为临床选择科学的治疗方案提供理论依据。

1 病因

非止点性跟腱病的主要致病因素是不当运动导致跟腱的过度使用及随着年龄的增长出现跟腱退行性病变[2]。应用药物也是诱导跟腱病发病的重要因素之一，包括类固醇类和氟喹诺酮类，均可提高跟腱病的发生率。还有研究表明，跟腱病的发生与糖尿病、肥胖和高血压有着明显的相关性。然而，该病的发生机制复杂，有研究认为基质金属蛋白酶（MMPs）的表达降低与跟腱病的发生相关[3]。通过对尸体解剖及超声检查证实，即使无跟腱病症状个体也发现大约有30%的患者存在跟腱腱体组织退化的病理改变[4]。

2 治疗

非止点性跟腱病根据病程、症状及患者体质的不同，在临床治疗中主要采取保守治疗和手术治疗两种不同的干预方法进行康复。多数学者认为，病程较短、症状单纯的非止点性跟腱病患者更多适合保守治疗的方法，通过保守治疗不仅可以使其症状缓解，而且可使患者得到较高的临床治愈率[5]。同时学者也认为，对部分病程较长、保守治疗效果欠佳、症状改善不明显、腱周粘连及腱组织出现明显不可逆转的患者，宜采取手术治疗的方式[6]。

2.1 保守治疗

保守治疗是多数非止点性跟腱病首选的康复治疗方法，主要包括限制运动、药物注射、康复训练、仪器辅助、药物外敷等，根据患者的实际情况，选择运用其中的一种或多种联合治疗，多数患者可以取得较好的康复效果[3]。Paavola等[7]通过对保守治疗的107例中的83例进行了跟踪分析，通过对肌肉力量测量和超声检查，84%的患者运动水平恢复正常。

2.1.1 局部药物注射

非甾体抗炎药（NSAIDs）注射治疗是将一定剂量的NSAIDs局部注射于跟腱周围，通过浸润吸收作用于跟腱及腱周组织，达到缓解跟腱病症状的目的[8]。NSAIDs抑制前列腺素的合成，抑制白细胞集聚，并减少缓激肽的形成，从而产生消炎镇痛作用[9]。目前，临床实验证实，应用NSAIDs局部注射治疗跟腱病，对跟腱病疼痛症状缓解具有一定的作用[8]。尽管NSAIDs对于慢性跟腱及腱周疾病的肌腱组织炎性细胞的作用依据尚不明确，但NSAIDs的镇痛作用对病情缓解的短期效果在临床上是显而易见的，特别是在一些非止点性跟腱病早期应用NSAIDs注射治疗，多数患者均可取得相对较好的疗效[3，9]。然而，有一些研究提出了在NSAIDs临床应用方面也存在一定的不利影响，例如：塞来昔布可以抑制肌腱细胞迁移和增殖，NSAIDs注射可以增加白三烯B水平，可负面诱导跟腱炎的发展[9]。还有研究认为，NSAIDs注射可减轻疼痛和肿胀，并改善肌腱的超声影像学外观，但NSAIDs通过前列环素、肾上腺素能受体和一氧化氮合酶导致血管收缩，不利于跟腱病的愈合[9]。2011年曾有动物研究报道，NSAIDs局部注射治疗跟腱病弊大于利，肌腱断裂、强度下降等副作用及并发症的发生率高达82%[3]。Magra[10]的研究认为，NSAIDs可以有效地控制疼痛，但在症状得到缓解的同时，跟腱的病理改变容易被忽略，故临床长期应用应引起重视。

富血小板血浆（PRP）已被用于治疗越来越多的骨、软骨、腱和韧带病变等肌肉骨骼疾病，而PRP治疗非止点性跟腱病是在局部麻醉下，通过超声引导将PRP注射于跟腱周围不同位置，其内含的生物活性分子可通过刺激成纤维细胞的趋化性，在促进成纤维细胞基质合成、细胞迁移和增殖等方面调节生物组织对损伤反应的组织再生[11]。同时，PRP临床应用以副作用少见、易于制备和适合微创应用等优势而受到越来越多的临床医师青睐[12]。有研究表明，使用PRP局部注射及安慰剂注射进行离心收缩训练治疗54例跟腱病患者，通过超声评估新生血管形成情况，PRP局部注射新生血管评分明显增高，改善肌腱愈合，但与对照组相比，无统计学差异[13]。在临床上应用PRP治疗跟腱病更多的尚处于实验性研究阶段，对跟腱病症状的改善和治疗效果存在一些争议。有一项随机双盲对照研究，通过注射生理盐水后离心收缩训练和PRP注射两种治疗方法对跟腱炎患者疼痛症状及运动功能改善情况进行VISA-A评分评估，经6个月的随访，结果无明显差异[14]。也有研究表明，随着时间的推移PRP可释放80%的生长因子，可以诱导血管新生和肌腱的晚期愈合[15，16]，由此认为PRP治疗跟腱病在增加使用频次和期限的情况下可能更为有效，但临床依据还需进一步探索。

高渗葡萄糖局部注射治疗，即将利多可因和高渗葡萄糖混合液注射到跟腱周围2～3个部位，每部位少于0.5 mL，注射后避免大量活动2周[17]。高渗葡萄糖可以形成注射部位渗透性脱水，从而导致局部跟腱组织损伤，诱发良性炎症反应，促进非止点性跟腱病的愈合，并有促进肌腱强度增加的作用，但作用依据尚不明确。有研究表明，通过对跟腱病患者局部注射高渗葡萄糖的方法治疗，可以使跟腱病患者疼痛减轻[18]。Yelland等[19]的一项小样本研究表明，通过注射高渗葡萄糖与离心收缩训练相结合治疗跟腱病，可使跟腱病疼痛减轻，而且踝关节功能也得到明显的改善，治疗有效率为72%，而单独应用离心收缩训练者，治疗有效率为47%。

布比卡因具有麻醉镇痛作用，临床上用0.5%布比卡因10 mL加40 mL生理盐水制剂进行跟腱周围注射的方法用于治疗跟腱病，临床随访研究证明，能改善经注射治疗的患者跟腱功能，并有减轻跟腱病疼痛的作用[20]。Chan等[20]对30例患者用上述方法进行临床研究，30周的短期随访结果为注射治疗的跟腱病患者症状均得到不同程度的改善，而后又对其中的11例运动员进行了至少8个月随访，与短期随访结论基本相同。另有研究对受试患者联合应用氢化可的松注射治疗，结果认为注射氢化可的松后跟腱炎患者的症状改善明显，但同时也可能增高了氢化可的松并发症的发生率[9]。

在跟腱病的临床治疗上，很多药物注射均可对肌腱功能产生一定的双向作用。一项肝素对大鼠肌腱功能恢复的研究中，在大鼠跟腱组织周围注射低剂量肝素，可以起到减少跟腱粘连形成的作用，但有一些报道表明它可以引起大鼠肌腱退行性病变[3]。最近有系统评价得出结论，在超声引导下将聚多卡醇（polidocanol）注射到跟腱腹侧的异常血管，用于消除肌腱新生血管形成的硬化疗法，进行跟腱病治疗的研究，通过Coleman方法学评分（CMS）评价治疗效果，结果证明对跟腱病疼痛和功能恢复评分有显著改善作用[21]。

2.1.2 离心收缩训练

离心收缩训练方法是体育训练中的一种常用的方法，在临床上也常应用于非止点性跟腱病的保守治疗。治疗中患者站立在台阶上，使前脚掌承载身体的所有重量，嘱患者降低脚踝，直到足跟远远低于前脚掌水平，脚踝处于最大背屈位置，从而离心地牵拉跟腱[22]。通过离心收缩训练可增加肌肉力量特别是小腿部位，可促进肌肉组织肥大、强化肌腱质量[23]。临床上针对离心收缩训练治疗机制的研究报道较少，现有的一些研究和系统评价表明，离心收缩训练可以帮助肌腱组织正常化，超声观察新生血管形成明显减少，对早期治疗非止点性跟腱病可起到较快的恢复作用[24]。EM Roos等[25]通过对44例患者进行随机临床实验，对比离心收缩训练和其他物理方法治疗的优劣，在12周时对比结果显示，离心收缩训练的疼痛和功能改善情况明显优于其他物理治疗组。机械负荷曲线测试表明，离心收缩训练向心收缩训练相比增加了肌腱的延展性，并且，Alfredson等在一项随机研究中报道，82%的患者在12周的离心收缩训练后恢复正常活动，而36%患者采用向心收缩训练，12个月后才得以改善，且有临床系统评价支持离心收缩训练对治疗跟腱病的有效性[24]。

2.1.3 体外冲击波治疗

体外冲击波治疗（ESWT）是利用仪器发出的一种瞬时、宽频、高压强的脉冲声波直接机械冲击效应以及间接产生的机械效应，作用于跟腱组织和细胞，达到治疗目的[26]。所有患者在进行ESWT时均需要局部麻醉处理，将踝关节轻度背屈，以保证跟腱完全暴露在冲击波下，在麻醉区域通过设备对组织进行冲击波治疗[27]。早期人们认为体外冲击波治疗对于非止点性跟腱病的愈合影响较小，但最近有随机对照试验（RCT）对比ESWT与离心收缩训练治疗非止点性跟腱病的疗效，认为ESWT疗效确切[3]。通过对多名经常规保守治疗6个月以上症状未得到明确改善的跟腱病患者，继续应用ESWT治疗12个月后，使跟腱病症状明显改善[28]。Saxena等[29]对74例肌腱病患者进行了没有对照组的研究，每周进行一次ESWT，共进行三周，随访一年发现78%的患者肌腱病症状得到改善。Manibabu等[28]应用离心收缩训练联合ESWT治疗跟腱病，对患者的治疗效果进行维多利亚州体育评估研究所（VISA-A）评分，通过Likert量表被评价为“完全康复”或“显著改善”的患者比例，联合治疗组（82%）明显好于单纯离心收缩训练组（56%）。然而，ESWT对跟腱病产生效果的作用机制有待更加深入的研究，目前认为可能是导致感觉性无髓神经纤维的选择性功能障碍，以及背根神经节的变化[30]。在大鼠和人类肌腱细胞培养中已证实了转化生长因子-β1（TGF-β1）和胰岛素样生长因子 -1（IGF-1）表达的变化，以及一些白细胞介素和MMPs的减少，这可能是ESWT促进肌腱愈合的直接原因[31]。最近的系统评价指出，与离心收缩训练相比，ESWT的作用时间较短，且二者联合应用较单纯离心收缩训练治疗效果更优，越来越多的临床证据肯定了ESWT治疗跟腱炎的效果[28,30]。

2.1.4 三硝酸甘油三酯（GTN）贴片

三硝酸甘油三酯（GTN）贴片是将贴片外敷于跟腱皮肤局部，每24h更换一次，通过长期随访疼痛及运动情况观察其疗效[32]。三硝酸甘油三酯有较好的扩张血管的作用，GTN贴片应用于跟腱病治疗，主要是缓解跟腱病急性期症状的作用[33]。有随机对照研究显示，GTN贴片局部外敷随访三年康复率88%较对照组67%明显提高[32]。进行的随机对照研究认为，GTN贴片治疗与对照组相比在组织学上并未发现明显的优势，两组新生血管、胶原合成及纤维细胞形成均未见明显差异，同时由于GTN贴片可能增加一氧化氮水平从而加重跟腱病的发展，由此推断GTN可能仅仅缓解了非止点性跟腱病的临床症状，而不能纠正跟腱及腱周的病理改变[33]。

2.1.5 其他物理方法的辅助治疗

弹性皮肤胶带（kinesiotape）、超声技术等辅助治疗方法在临床上也得到应用。临床上使用kinesiotape治疗跟腱病，将胶带贴于跟腱及小腿后方，可以对跟腱深部进行摩擦按摩，从而有助于促进跟腱病康复[34]。相关治疗研究显示，超声应用于跟腱病治疗，能够减少急性炎症期的软组织肿胀，并有可能加快跟腱愈合，但针对治疗性超声的系统评价和Meta分析尚不能证明较安慰剂对于肌腱及腱周炎症的恢复有明显优势[3]。

2.2 手术治疗

非止点性跟腱病手术的基本理念在于清除跟腱周围可能对其造成刺激的软组织或骨性结构，包括滑囊切除、病变的腱性部位切除、松解跟腱粘连、钙化灶切除等，临床上主要分为传统的常规手术、微创技术两种术式[23]。

2.2.1 传统的常规手术

传统的常规手术主要用于治疗松解跟腱粘连，切除或者不切除腱周组织[3]。也可以通过中央纵向切口切除肌肉病变区域，同时可在跟腱周围组织做多个切口诱导新生血管生长从而促进跟腱病愈合[3]。即使在广泛的病变组织清除术后，通常也有足够的跟腱组织实现切开部位的断端吻合[6]。然而，如果大于50%的肌腱已经被清除，那么建议进行跟腱延长。通常小的缺损可以翻转舌片或使用跖肌腱覆盖，但腓肠肌、趾长屈肌长屈肌等出现的较大缺损可能需要肌腱移植，开放手术的成功率差异很大，通常报道为50%～100%[5]。也有临床研究认为，传统常规手术并发症也较多见，在432例患者中，Paavola等报道切口皮肤坏死3%，浅表感染2.5%，腓肠神经损伤1%，血肿、血栓形成整体并发症发生率11%，复发率3%[6]。

2.2.2 微创技术

微创技术可以降低开放手术切口带来的的相关风险，对一些病例也在一定程序度上保持和提高了传统的常规手术治疗跟腱病的部分优势[35]。目前，临床上灵活运用微创技术的方法较多，诸如：经皮跟腱切割术、微创跟腱清理剥离术、内窥镜手术等。有临床研究证明，用超声引导对跟腱腱膜进行刮除的微创技术，已取得肯定的临床效果，在超声诊断为高血流部位，局麻下切口1～2 cm，松解、清理跟腱周围病变组织，术后第1天开始行走，4～5周开始轻度运动，症状得到明显缓解，同时对侧跟腱病变也有所改善，术后患者满意率达97%[35]。另有研究报道，实行局部麻醉下用手术刀在超声波识别的肌腱病变区域进行穿刺，以达到促进新生血管生成的目的，从而取得跟腱病治疗的更佳效果，对该研究病例随访7年，患者症状均有较好改善，且未出现明显并发症[36]。另外，也有学者通过内窥镜微创技术，对27例患者的腓肠肌进行延长，术后进行为期7年的长期随访，跟腱病疼痛和功能都明显改善，术后有效率为85.1%，感染等并发症发生率为0%[37]。Therman等使用内镜对8例患者进行手术，使用刨刀清除腱旁充血、增生滑膜、滑囊组织及病变的跟腱组织，术后疼痛缓解明显，对其进行6个月的随访，评估VAS得分，由术前到术后增加59分，功能恢复满意[38]。

3 讨论

总之，非止点性跟腱病是一种引起跟腱疼痛和功能障碍的疾病，从而影响患者的正常活动及体育运动。跟腱病不仅是跟腱的炎症反应，也是跟腱组织的退行性病变，其组织学被认为是一种非正常愈合反应[3]。绝大多数患者通过保守治疗，症状可以得到缓解。在诸多非止点性跟腱病治疗的方法中，离心收缩训练是最安全、最经济、最有效的保守治疗方式，因此目前多作为一线治疗手段。冲击波疗法对非止点性跟腱炎治疗效果也较明显，并可以联合离心收缩训练达到更佳的临床效果。尽管一些临床研究认为药物注射疗法对非止点性跟腱病的恢复在缓解症状和短期疗效方面有很多积极的作用，但远期效果及存在的并发症仍有待进一步认识。kinesiotape辅助治疗、三硝酸甘油三酯（GTN）贴片等疗法由于临床总体证据有待商榷，故仅建议作为辅助治疗方式应用于临床。目前临床上对症状较重、病程较长、保守治疗无效的非止点性跟腱病患者，宜采用手术治疗。手术治疗常规大切口手术疗效确切，但切口皮肤坏死、感染、腓肠神经损伤、血肿、血栓形成、复发等并发症发生率较高。微创技术可相对降低其他疗法出现并发症的风险且疗效确切，绝大多数患者术后可以获得满意效果，临床上可作为首选手术方式，微创技术的开发运用将进一步替代传统手术成为今后跟腱病治疗的发展方向，也迫切需要更多临床研究成果予以支持。

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