1例丙肝合并妊娠围手术期的护理

金小花

（解放军第八二医院，江苏 淮安 223300）

丙型肝炎病毒(HCV)可引起急性、慢性病毒性肝炎，可发展成肝纤维化、肝硬化，甚至肝细胞癌。HCV经典传播途径为血液或血液制品传播，随着《中华人民共和国献血法》等法律的实施，临床血液制品的使用越来越规范，母婴间感染传播将成为HCV主要传播途径；由于HCV产妇心理较健康产妇更为紧张，对分娩安全带来不利影响，因此对HCV产妇在围产期实施有效的护理措施降低母婴间的传播、保证安全分娩具有重要的临床意义。

1 病例介绍

孕妇，女，31岁，因“停经38+3周，下腹坠胀2天”于2016-01-10步行入院。该妇定期产检，查胎心，血压，血糖均正常。2015-07-10（外院）：HCV阳性，RPR、HIV均为阴性。肝肾功能无异常。2015-12-29（本院）：HCV阳性、RPR、HIV均为阴性。凝血常规无异常。2016-01-06：胎儿彩超：单活胎头位。双顶径：94mm，头围：335mm，腹围：324mm，胎盘Ⅱ级，胎心131次/分，胎方位：右枕前，胎心胎动未见异常。既往行剖宫产手术及左侧卵巢囊肿腹腔镜手术史、有HCV抗体阳性病史。

入院查体：腹膨隆，孕38+3周，下腹部可见10cm手术疤痕，双下肢无水肿。

产检：宫高34cm，腹围102cm ，估计胎儿大小3468g ，胎方位ROA，胎心152次/分 ，先露头位，半入盆 ，胎膜未破，无宫缩，宫口未开。

入院诊断：1、疤痕子宫2、G4P1孕38+3周ROA待产3、丙型肝炎携带者

入院后当日完善各项检查，入院宣教，监测胎心、胎动情况。于2016-01-11 9时胎心监护20分钟出现宫缩2次，又疤痕子宫，遵医嘱急诊在连续硬膜外+腰麻下行子宫下段剖宫产术，09：46剖出一活女婴，APgar评分1分钟9分、5分钟10分，新生儿体重2400g。于11：10安返病房，术后生命体征平稳，宫缩好、恶露正常，给予抗炎、促宫缩等治疗并指导母乳喂养；2016-01-12产妇双乳量少，乳头无皲裂，予以乳房射频2/日促进乳汁分泌，复查凝血常规正常，拔除导尿管；2016-01-13复查血常规：白细胞13.58x10^9/L、中性粒细胞11.31x10^9/L、血红蛋白121g/L、血小板221g x10^9/L，给予静脉滴注盐酸克林霉素治疗；2016-01-16复查血常规：白细胞8.87x10^9/L；2016-01-18产妇生命体征正常，予以出院。电话随访：6、18个月该幼儿检测HCV抗体均为阴性。

2 护理措施

2.1 产后出血的预防：

密切观察生命体征，宫缩及膀胱、阴道出血情况；检查宫底时每次必须按压，将宫腔内积血、血块挤出；静脉滴注缩宫素10U2/日；术后给予1小时1次的下肢按摩，指导踝泵运动，预防深静脉血栓。

2.2 心理护理：

该产妇心理情绪比较复杂，住进了隔离病房，怀疑被别人歧视，同时担心婴儿感染丙肝、手术安全、产后康复等。对该产妇予以针对性心理疏导，介绍一些同样病例的例子，让产妇逐渐产生一种自信感和安全感；向产妇及家属讲解丙肝的相关知识，告知丙型肝炎虽然是血液传播、母婴传播，但HCV RNA阴性、肝功能转氨酶正常，HCV传染给婴儿的机率很低，产后在乳头无皲裂的情况下可以母乳喂养；进行隐私保护，使产妇感受到尊重。

2.3 做好消毒隔离，避免交叉感染及母婴垂直传播：

孕妇入院后，安置在隔离病房，认真做好消毒隔离措施；做各种治疗时，严格执行一人一针一管制，产妇用过的带血的医疗用品及生活用品装入黄色垃圾袋处理。助产人员检查或操作时，动作要轻柔，选择吸痰管要大小软硬适度，以免损伤新生儿皮肤和黏膜。婴儿娩出后，及时将身上的血污处理干净，以减少母体血液HCV感染新生儿。物表、地面用高效含氯消毒剂进行消毒，更换被服先消毒再清洗。保洁用具按分区分室专用，有明显标识。医疗废物按规范收集处理，防止医院感染和职业暴露的发生。

2.4 基础护理：

2.4.1 术前护理：

入院安排产妇在单人隔离房间，保持空气流通，限制探视[1]；鼓励产妇少量多次进餐，饮食以高蛋白、高热量、维生素丰富的食物为主，如牛奶、新鲜蔬菜等；手术备皮细心，以免皮肤损伤造成出血不止或交叉感染。

2.4.2 术后护理：

给予去枕平卧位6小时，监测生命体征1/2小时，密切观察病情及宫缩、阴道出血情况。进行母乳喂养的指导，并作饮食及新生儿护理相关知识的宣教；做好口腔、导管、皮肤护理，每日2次会阴擦洗[2]。

2.5 新生儿护理：

新生儿娩出后，及时清除其皮肤粘膜、鼻腔、口腔等处的羊水及血迹；1/日新生儿沐浴，用75%酒精2/日脐部消毒，采集新生儿血标本，检测HCV阴性。产妇HCV RNA阴性，转氨酶正常，乳头未皲裂，给予纯母乳喂养。

2.6 出院指导：

向产妇及家属交代新生儿在6个月、18个月至医院复查HCV抗体、肝脏功能，如抗体阳性而且转氨酶升高需要进行治疗；要多观察婴儿，如婴儿出现黄疸、懒动、厌食等表现时应及时至医院咨询、就诊。

3 讨 论

我国人群HCV感染率为3%，母婴传播机率为5%左右，一般认为存在以下3种传播形式[3]：

3.1 宫内传播：预防措施：避免肝炎活动期妊娠、妊娠期间避免羊膜腔穿刺、避免剧烈运动导致胎盘早剥等。

3.2 分娩过程中传播：

预防措施：尽可能缩短产程，避免损伤婴儿；对产妇HCV RNA较高的产妇建议剖宫产分娩[4]。

3.3 产后喂乳、密切接触分泌物传播：

预防措施：HCV RNA高拷贝、乳头皲裂、新生儿口腔粘膜出现破损时禁止哺乳；避免母婴间体液、血液接触。

4 护理体会

4.1 重视产妇心理护理：

丙肝孕妇心理情绪比较复杂，多存在焦虑、不安、心情烦躁等不良心理反应，护理人员重视产妇心理变化，主动进行心理疏导，使产妇以愉悦的心态迎接新生命；愉悦的心情不但提高分娩、手术的安全性，降低分娩并发症，还可以提高护理满意度。

4.2 个性化护理：

HCV母婴间传播机制、时机复杂，影响因素较多，因此应依据产妇肝功能、HCV RNA等进行个性化护理，决定隔离阻断措施，提高护理效果。

4.3 从分娩前至分娩后全程干预，降低母婴传播机率：

宫内、分娩过程中、产后喂乳、密切接触均可造成母婴传播，因此应进行全程干预，以提高阻断母婴传播效果。