代币法干预对慢性精神分裂症患者森田疗法作业期始动性缺乏的影响

李玲　陶凤瑛　陈剑华

[摘要] 目的 探討代币法对慢性精神分裂症患者森田疗法作业期始动性缺乏的影响。 方法 选择上海交通大学医学院附属精神卫生中心康复二科2015年7月～2016年12月符合入组标准的慢性精神分裂症患者105例，随机分为对照组（51例）和代币法干预组（54例）。对照组按原抗精神病药物治疗配合森田疗法；代币法干预组在原抗精神病药物治疗基础上给予代币法森田疗法。分别于治疗前后使用NOSIE-30量表及Butler始动性缺乏评分表对患者进行评分比较。 结果 NOSIE-30量表组内比较显示，代币法干预组治疗后社会能力、社会兴趣以及个人卫生因子分高于治疗前，激惹、退缩以及抑郁因子分均低于治疗前，差异有高度统计学意义（P < 0.01）；组间比较显示，治疗后代币法干预组的社会能力、社会兴趣以及个人卫生因子分均高于对照组，激惹、退缩以及抑郁因子分均低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。Butler始动性缺乏评分表组内比较显示，治疗后代币法干预组Butler量表总分低于治疗前，差异有高度统计学意义（P < 0.01）；组间比较显示，治疗后代币法干预组的Butler量表总分低于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。治疗后两组患者Butler量表的减分率比较，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。 结论 代币法干预可显著改善慢性精神分裂症患者在森田疗法作业期出现的始动性缺乏。

[关键词] 慢性精神分裂症；森田疗法；始动性缺乏

[中图分类号] R749.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）12（a）-0050-05

[Abstract] Objective To explore the effect of token intervention on the lack of initiation activity of chronic schizophrenia patients in the occupational therapy stage of Morita therapy. Methods There were 105 patients with chronic schizophrenia who met the standard set from the Second Rehabilitation Division of Shanghai Mental Health Center， Shanghai Jiao Tong University School of Medicine from July 2015 to December 2016 were chosen and randomly divided into control group （n = 51） and token intervention group （n = 54）. The patients in the control group were treated with both original antipsychotic drugs and Morita therapy， while those in the token intervention group were treated with token intervention in Morita therapy based on the treatment of original antipsychotic drugs. The Butler scale and NOSIE-30 scale were used to compare the patients before and after treatment. Results The results of NOSIE-30 scale comparison showed that the token intervention group′s social skills， social interests and personal hygiene factor scores were higher after treatment than before， but irritation， withdrawal and depression factor scores were lower than before， there were statistically significant differences （P < 0.01）. The token intervention group′s social skills， social interests and personal hygiene factor scores were higher than those in the control group′s， but irritation， withdrawal and depression factor scores were lower than those in the control group after treatment， there were statistically significant differences （P < 0.05）. The results of Butler scale comparison showed that the Butler score in the token intervention group after treatment was lower than before treatment， there was a statistically significant difference （P < 0.01）. The Butler score in the token intervention group was lower than the control group after treatment， there was a statistically significant difference （P < 0.01）. There was a statistically significant difference in Butler reduced rate between the two groups after treatment （P < 0.01）. Conclusion The token intervention in Morita therapy can significantly improve the lack of initiation activity of the chronic schizophrenia patients.endprint

[Key words] Chronic schizophrenia； Morita therapy； Lack of initiation activity

众所周知，森田正马教授在1920年左右创立森田疗法[1]。森田疗法主要有三种实施形式，即住院式森田疗法、门诊式森田疗法以及生活发现会，而住院式森田疗法是森田疗法的主要形式，可分为四期：相对卧床期、轻作业期、重作业期和社会适应训练期。作业期（包括轻作业期和重作业期）的特点是作业内容比一般作业疗法更为细致和系统化，它并不是通过生产得到报酬为目的，而是与日常生活紧密联系在一起为目的的，且都是自发地想活动、想做事，使患者达到面对现实、顺其自然的目的，以减轻或消除不适症状。然而，慢性精神分裂症患者大多存在始动性缺乏，作业期治疗临床效果并不显著。张秋波等[2]研究结果表明，在慢性精神精神分裂症患者的康复中，代币法有显著效果，但对森田疗法中出现的始动性缺乏，尚无相关数据证明有效。本研究对慢性精神分裂症患者在森田疗法作业期实施36周的代币法干预，以期改善患者的始动性缺乏，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015年7月～2016年12月在上海交通大学医学院附属精神卫生中心康复二科接受森田疗法的1305例住院患者中，选择符合入组标准者120例。纳入标准：①符合ICD-10精神分裂症诊断标准[3]；②年龄25～60岁；③目前稳定期患者，PANSS量表<60分[4]；④Butler始动性缺乏评分法>16分[5]；⑤服用非典型抗精神病药物，近6个月药物种类及剂量均未调整；⑥伦理学要求：研究前对纳入对象说明本研究的目的、内容、方法及保密原则，研究过程中隐去其真实姓名，以字母编号代替。所有患者均自愿参与研究，并签署知情同意书。本研究获得医院伦理委员会批准（编号2015-YJ-22）。排除标准：①严重自杀倾向；②严重躯体疾病；③哺乳或妊娠期妇女。以随机抽签的方式将120例患者分为对照组和代币法干预组，每组60例。期间由于病情变化及提前出院等原因，对照组脱落9例（脱落率15%），代币法干预组脱落6例（脱落率6.67%）。最终共有105例（对照组51例，代币法干预组54例）完成本研究。对照组男30例，女21例；年龄（52.67±6.66）岁；病程（30.31±8.80）年；抗精神病药物用药情况：单一用药19例，合并用药32例。代币法干预组男30例，女24例；年龄（55.50±5.30）岁；病程（31.24±9.25）年；抗精神病药物用药情况：单一用药24例，合并用药30例。两组在年龄、性别、病程、用药等方面比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 按原抗精神病药物治疗和常规森田疗法。森田疗法分四期：①相对卧床期1周，患者不参与任何文体活动，介绍森田疗法的治疗观点，提出配合治疗要求、药物常见不良反应及防治措施等。让患者充分认识自己的疾病是可治疗、可控制的，使患者树立战胜疾病的信心，并要求写周记。②轻作业期2周，批阅患者上期的周记，并给予评语，对本期治疗提出目标，安排患者参加书法、折纸、拼图、等轻作业内容，完成后写出周记。③重作业期2周，批阅患者轻作业期的周记且给予评语，提出治疗目标。安排患者参加劳动、文体活动、乐器演奏练习、健身操、太极拳、跳绳、投篮等运动量较大的作业内容。④社会适应训练期1周：两组患者均接受社会适应、人际关系等内容的训练（如情景模拟训练等），指导患者制订今后的生活和工作计划，为出院做准备。森田疗法中要求患者每一期结束后，都需要写周记，记录自己的感受与体会，治疗师进行检查和批阅，并写上适当的评语。通过周记可以了解患者的生活态度、所关心的事情以及病情变化等。同时也给口头上难以表达的患者提供用笔倾诉、反省自己的机会。当然，也节省了“一对一”个别面谈的繁琐。森田疗法以6周为1个疗程，每周5 d，每天1次，每次40 min。患者每天至康复科接受森田疗法，治疗结束送回病房。共研究6个疗程，即36周。

1.2.2 代币法干预组 在原抗精神病药物治疗基础上配合代币法森田疗法。代币法森田疗法是指在常规森田疗法治疗过程中，对主动完成周记及主动参与各项作业内容的患者给予代币券奖励[6]，以培养慢性精神分裂症患者的自主性、主动性以及参加作业的持久力和忍耐力。具体实施过程如下：

1.2.2.1 组建团队 研究团队由2名专业康复治疗师、2名精神科临床医师及6名精神科主管护师组成。2名精神科临床医师对6名精神科主管护师进行量表评定的培训，按统一评分标准对10例入组患者进行一致性测验，经F检验，证实评定者之间达到一致性。2名专业康复治疗师对入组患者完成36周的森田疗法。

1.2.2.2 设定代币券及确定兑换物 兑换物设有物质奖励和精神奖励两种。物质奖励主要为食物、学习用品以及日用品等；精神奖励主要有假日游园及聚餐等活动。尤其是假日游园和聚餐，由于慢性精神分裂症患者长期住院或家属极少来院探望等原因，对于他们来说更显珍贵。为此，患者会在各项活动中力求做到规范，以期获得所需要的代币券。

1.2.2.3 建立兑换规则 代币券可以进行累积，至一定数量后兑换自己所需的物品，每个物品都是事先“标价”好的，如笔记本需要10张代币券，毛巾需要20张代币券，假日游园需要50张代币券等等。另外應允的兑换规则，一定要坚持兑现，不能为迁就个别人或个别情况而随意变动，以此来促进目标行为的实现和巩固疗效。

1.3 评价工具

1.3.1 Butler始动性缺乏评分表 评定内容：定时起床、主动洗漱、衣着整洁、整理床铺、自己打扫房间、主动进餐厅进餐、按时服药、按时就寝、主动接受治疗和护理、积极参加娱乐活动、自己保管日用品、能够将日用品按用途分类放置、主动与人交往，共计13项。评分方法：上述每项行为按1～3分评分，主动完成评1分，经督促完成评2分，督促3次以上才能完成评3分[5]，以减分率≥30%为有效[6]。分别于治疗前及治疗36周后对患者进行评分比较。endprint

1.3.2 精神科护理观察（NOSIE-30）量表 由Honigfeld等编制于1965年，包含社会能力、社会兴趣、个人整洁、激惹、退缩以及抑郁因子，共30个项目，主要用于住院的成年精神病人，特别是慢性精神病人。本量表为频度量表，按照具体现象或症状的出现频度，分为0～4分：0=无，1=有时是或有时有，2=较常发生，3=经常发生，4=几乎总是如此。NOSIE-30的因子分计算方法：社会能力=[20-（13、14、21、24、25项组分和）]×2；社会兴趣=（4、9、15、17、19项组分和）×2；个人整洁=[8+（8、30项组分和）-（1、16项组分和）]×2；激惹=（2、6、10、11、12、29项组分和）×2：退缩=（5、22、27项组分和）×2；抑郁=（3、18、23项组分和）×2；其中，常数项主要是为了避免负分的出现，“×2”是为了便于一名评定员时的评定结果和规定的2名评定员的结果类比，如为2名评定员，在因子分计算时只需将二者的评分相加便可。分别于治疗前及治疗36周后对患者进行评分比较。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后NOSIE-30量表总分值及各因子分比较

两组患者的NOSIE-30量表总分在治疗前后比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），治疗后，代币法干预组的社会能力、社会兴趣以及个人卫生因子分均高于对照组，激惹、退缩以及抑郁因子分均低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；对照组患者NOSIE-30量表各因子分治疗前后比较，差异有统计学意义（P < 0.05），其中，社会兴趣因子分比较，差异有高度统计学意义（P < 0.01）；代币法干预组NOSIE-30量表各因子分治疗前后比较，治疗后的社会能力、社会兴趣以及个人卫生因子分高于治疗前，激惹、退缩以及抑郁因子分均低于治疗前，差异均有高度统计学意义（P < 0.01）。见表1。

2.2 两组患者Butler量表总分及治疗后减分率比较

治疗前，两组患者Butler量表总分比较，差异无统计学意义（P > 0.05），治疗后，代币法干预组的Butler量表总分低于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）；对照组Butler量表总分治疗前后比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；代币法干预组Butler量表总分治疗前后比较，治疗后低于治疗前，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。治疗后，两组患者Butler量表减分率比较，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表2。

3 讨论

慢性精神分裂症患者由于受病程或长期住院的影响，大多存在始动性缺乏，不仅加重患者的社会功能缺损，而且对患者的回归社会极为不利[7]。当前的抗精神病药物对改善精神分裂症的幻觉、妄想、行为紊乱等阳性症状效果显著，但对行为缺损等阴性症状的效果不显著[8]。采用森田疗法治疗慢性精神分裂症，主要是通过再训练、再学习，改变患者脱离现实的现状，培养其独立的生活能力和社会适应能力，减少衰退和精神残疾。

始动性缺乏又称主动性缺乏，属于行为缺损的范畴，是指患者从不主动完成自己有能力去完成的行为，如起床、洗漱、穿衣、整理床铺、进餐以及与人接触等，都要经过护理人员或家属的反复督促、命令才去被动完成[7]。久而久之加重了患者的行为缺损，更不利于患者的精神康复及回归社会[9]。

代币法，又称“标记奖酬法”，它是融合奖励法、行为塑造法、行为契约法、自我调控于一体的方法，其主要目标是促进目标行为的出现和不良行为的减少或消退，采用循序渐进的方法，以提高一个人持之以恒的能力和对培养某方面的兴趣。另外严格按照制订的行为契约来执行，才能塑造新的行为，从而得到奖励，这种奖励可以对行为的改变以及自身的意志力进行强化，最终得到目标行为[10-11]。本研究发现采用代币干预的方式对慢性精神分裂症患者森田疗法作业期的始动性缺乏有一定疗效。这与郑永梅[12]的研究结果相似，结果显示行为矫正治疗可改善慢性精神分裂症患者的始动性缺乏，另外还发现，代币治疗法对慢性精神病人的康复训练起到良好效果。本研究还发现两组患者采用森田疗法后，常规森田疗法和代币法森田疗法对NOSIE-30量表各因子分都有改善，而代币法森田疗法的效果更为显著（P < 0.01）。本研究结果与之前梁可美等[13]的研究有相同之处，表明代币法可有效提高精神疾病患者的社会兴趣，改善患者的负性情绪，使患者获得对生活的体验和自信。

Li等[14]发现，运用自己创造的独特疗法，对慢性精神分裂症患者实施森田疗法，对患者自知力的恢复可取得一定疗效。改良森田疗法的概念是，重视临床治疗中以快速取得疗效为目的的原则，以森田学说的理论作为基础，融合认知疗法和行为疗法等技巧，可以使森田疗法的理论和技巧在广泛的精神疾病治疗中得以应用的同时，进而改善治疗效果[15]。传统的森田疗法是通过卧床、作业等来达到治疗目的。实际上，森田疗法的作用机制是通过多种途径，不应拘泥于某一种形式，而应随着时代的变迁而不断变化，还应与不同的文化相结合，只有这样，才能充分地弘扬其精髓，使患者达到面对现实、顺其自然的目的，以減轻或消除不适症状[16]。对一种疗法的最大尊重莫过于在临床上充分地运用，不断地改革，使其永远具有生命力，代币法森田疗法是代币法+常规森田疗法+药物治疗。伴随时空的变化对应地改变心理疗法的操作会使其更加适应应用对象，并且提高疗效[17-18]。代币法森田疗法发挥了慢性精神分裂症患者的主动性，注重自主性，可显著改善患者在森田疗法作业期出现的始动性缺乏。代币法干预森田疗法作业期有助于激励患者对生活和工作的兴趣，培养其独立的生活能力和社会适应能力，改善人际关系[19]，减轻患者的焦虑、抑郁、敌对等负性情绪，从而提高对客观现实的应激能力，减轻衰退和残疾程度，恢复社会功能[20]，最后回归到社会现实生活中去。endprint

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（收稿日期：2017-09-02 本文编辑：程 铭）endprint