宫腔镜分离术治疗宫腔粘连临床疗效观察

左 莉，傅亚均

(重庆两江新区第一人民医院妇产科 401121)

近年来，随着人工流产的不断增多，宫腔粘连的发病率也越来越高，由此导致的月经异常、不孕不育等困扰着广大妇女。因此，如何有效地治疗宫腔粘连成为了妇科医生亟待解决的难题。目前，宫腔镜电切术是治疗宫腔粘连的主要方法，但电切术热损伤较大，术后再次粘连发生率高。有文献报道用宫腔镜微型剪刀分离治疗宫腔粘连取得较好效果[1]。但基层医院医疗资源匮乏，缺少类似器械。本院妇产科利用现有的腹腔镜弯形剪刀配合宫腔镜切除分离宫腔粘连，并与宫腔镜电切术进行对照，比较两组手术时间、术中出血量、术中并发症情况，术后3个月宫腔再粘连发生率及临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2013年3月至2016年3月入住本院妇产科的患者。主要表现为反复流产、月经量减少、继发性闭经，均为有宫腔操作史的宫腔粘连病例，均经宫腔镜检查后确诊。诊断标准根据夏恩兰的《宫腔镜学及图谱》[2]为准，根据宫腔粘连的范围分为3度，即轻度、中度和重度。轻度宫腔粘连：宫腔粘连的范围小于宫腔的1/4；中度宫腔粘连：宫腔粘连的范围介于宫腔的1/4与1/2之间；重度宫腔粘连：宫腔粘连的范围大于宫腔1/2。将48例患者(轻度粘连12例，中度粘连36例)作为研究对象，年龄21～36岁，平均(24.5±3.5)岁。宫腔操作史：自然流产清宫术2例，早孕人流术20例，药物流产不全清宫术10例，稽留流产清宫术16例。将48例患者分为观察组24例及对照组24例，均为轻度粘连6例、中度粘连18例。常规检查患者激素水平正常，排除生殖器官畸形、生殖道感染、恶性肿瘤及肝肾等重要脏器功能不全者，患者对本研究知情并签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1手术方式 粘连分离术手术时间选择：闭经患者一旦确诊及时安排手术；对于未闭经的患者，月经干净后3～7 d手术。患者术前5 d内未同房，并均排除妊娠可能。常规术前准备，术前3 h阴道局部给药(米索前列醇片400 μg)促进宫颈的软化，选择不插管静脉全身麻醉，采用伊达YDJ-111型宫腔镜及配套设备进行手术，膨宫压力 203 mm Hg，以5%葡萄糖溶液为膨宫液，滴速为0.4 L/min，然后用扩宫棒钝性扩张宫颈内口及颈管至10号，再次宫腔镜检查子宫位置屈度，粘连带范围与方向(子宫前后壁粘连还是两侧壁粘连)及输卵管开口情况。观察组顺着子宫屈度方向置入腹腔镜弯剪刀，其弯度方向与子宫位置保持一致。进入宫腔后调整弯剪刀方向与粘连带方向垂直，分次锐性剪断分离粘连带，置入宫腔镜观察分离粘连情况及出血情况，同时结合宫腔镜鞘钝性分离部分膜状粘连，显露双侧输卵管开口，逐步恢复宫腔结构。此过程中如出血不多，尽量不用电凝止血，术后及时用气囊尿管压迫止血。对照组用宫腔镜针状电极依次分离宫腔粘连。两组患者术后均常规置入16号一次性导尿管(剪除球囊顶端部分)，于球囊内注入3～5 mL 0.9%氯化钠注射液，2 h后留置宫环(金属圆环)1枚，宫腔内注入赛必妥手术防粘连液3 mL预防宫腔粘连。导尿管持续开放3～7 d后拔除，期间抗生素应用预防感染，雌激素(补佳乐6～9 mg/d)、孕激素(黄体酮胶囊200 mg/d)人工周期治疗3个周期促进子宫内膜修复。术后3个月复查宫腔镜，无明显粘连者取出节育器。

1.2.2观察随访 观察对比手术时间、术中出血量、术中并发症情况，术后3个月宫腔再次粘连的发生率和临床效果。治愈标准：在宫腔镜下观察，患者宫腔形态恢复正常，双侧输卵管开口均可显示，月经量恢复正常；有效标准：宫腔镜下观察患者的宫腔形态基本恢复正常，可见范围比分离前明显增大，可显示单侧或双侧输卵管开口，仍然有局部范围粘连，月经量虽未达到正常但比术前有所增大；无效标准：宫腔镜下观察患者的宫腔形态无改变，月经量与治疗前比较无明显改善。总有效率=(治愈数+有效数)/总例数×100%。

2 结 果

2.1术中情况比较 两组手术时间比较，差异有统计学意义(P<0.05)；术中出血量及并发症发生情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，两组均无子宫穿孔、邻近脏器损伤、水中毒、空气栓塞等并发症发生，见表1。

表1 两组手术时间、术中出血量、术中并发症比较

a：P<0.05，与对照组比较

2.2治疗效果比较 手术后3个月复查，两组治疗总有效率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者术后3个月复查情况

2.3宫腔粘连复发率比较 术后3个月复查，宫腔再粘连发生率分别为观察组20.8%(5/24)、对照组25.0%(6/24)，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

宫腔粘连又称Asherman综合征，是由宫腔操作、感染等多种因素引起子宫内膜基底层受损，内膜恢复过程中在宫腔内形成粘连带或瘢痕，导致宫壁间相互粘连，出现子宫形态失常的一种病变[3]，为引起流产及不孕的主要因素之一[4]。据统计90%的宫腔粘连由宫腔操作导致[5-6]，多产、多次人流、吸宫时间过长、吸宫负压过高等为常见因素[7]。宫腔操作以后子宫内膜受到严重创伤，大量的纤维蛋白原分泌于创面，并相互粘连，形成纤维蛋白支架。同时随着局部组织的损伤破坏，大量的细胞因子释放到细胞外，激活并刺激成纤维细胞增殖并分泌大量纤维蛋白原、纤维连接蛋白，形成纤维蛋白支架，导致间质细胞大量分泌合成细胞外基质(ECM)。此时激活纤溶系统，使ECM的合成与分解保持动态平衡。此平衡一旦被打破，ECM大量沉积，与成纤维细胞及胶原纤维一起形成纤维蛋白网。纤维蛋白网逐渐机化形成结缔组织[5]，导致宫腔部分或全部粘连。子宫内膜的基底层受到破坏，随着激素的刺激，无法完成周期性生长、脱落[8]。临床上主要表现为月经量减少，严重者出现闭经、周期性下腹痛、稽留流产、复发性流产或不孕症，合并妊娠者出现胎盘粘连、前置胎盘、产后出血等并发症。宫腔粘连的程度反映了内膜损伤的严重程度，在一定程度上决定了生殖预后[9]。

宫腔镜是诊断宫腔粘连的金标准，宫腔镜下分离粘连是目前的首选方案，目的是恢复宫腔正常形态，同时预防再次粘连。术后留置宫内节育器及宫内球囊是常用的防粘连方法。宫内节育器在1966年首次被应用于宫腔粘连术后，至今仍广泛应用[10-11]。而宫内球囊能更好地将子宫壁隔开，阻止纤维蛋白网形成，同时可以充分引流炎性渗出液，进一步减少再粘连的发生。但是如果宫内球囊过大会过度压迫子宫壁，引起子宫壁血流减少从而对子宫内膜增生产生影响。国外有报道宫内球囊过度灌注引起子宫破裂病例[12]，所以应控制灌注容量在3.5～5.0 mL。有研究发现，术后留置宫内球囊3～5 d后改为宫内节育器比单纯使用宫内节育器有更好的治疗效果[13]。本研究采用二者结合的方法防止宫腔再次粘连。

关于子宫内膜的再生情况，GARGETT等[14]研究证实了成人的干细胞在其子宫内膜中有着高度的再生功能。IKOMA等[15]研究也发现骨髓间充质干细胞可以通过血液循环到达子宫，同时可以分化为子宫内膜干细胞，参与其周期性生长与剥脱。随着干细胞疗法的深入研究，应用干细胞治疗宫腔粘连成为可能。本研究采用常规疗法，术后给予大剂量的补佳乐促进子宫内膜生长，使纤维化的瘢痕组织被再生内膜迅速覆盖，加速内膜裸露区的上皮化，使其不发生再次粘连，从而有利于新生内膜的生长。以期望达到改善月经周期和月经量的目的。经过以上治疗，患者术后恢复正常宫腔形态及月经周期，提高了有生育要求患者的受孕率，改善了妊娠及分娩结局[16]。研究证明月经量的多少反映了宫腔内膜修复的情况[17]，所以可依次预测宫腔粘连分离术后妊娠结局情况[18]。

宫腔镜电切术是目前治疗宫腔粘连的常规术式，有学者也用双极汽化电切术治疗宫腔粘连[19]。无论哪种电切术，均对子宫内膜及周围组织存在热损伤，并发子宫穿孔及水中毒的风险较高，术后炎性反应、肉芽组织增生、组织纤维化、再次引起宫腔瘢痕形成粘连概率较高。国外文献报道轻到中度的宫腔粘连术后粘连率达1/3，而重度宫腔粘连再次粘连率高达2/3[20-22]。有学者采用宫腔镜微型剪刀分离粘连避免了对子宫内膜热损伤，无热损伤所致瘢痕形成，不破坏正常子宫内膜[23]，减少对宫腔正常组织的损伤，最大限度保留宫腔正常形态，术后患者可较快恢复正常月经及生育能力[24]。

宫腔镜微型剪刀操作端较短、操作范围小、手术时间相对较长、手术并发症风险增加。本研究采用腹腔镜弯形剪刀分离粘连，其比宫腔镜微型剪刀操作区域广，可控性好，分离粘连操作简单，手术时间较短。但要求操作者熟练技术，必要时可在超声监测下进行，而重度宫腔粘连则不推荐使用此方法。同时对于能否明显降低宫腔粘连复发率还需大样本量进一步研究。

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