异基因造血干细胞移植治疗急性髓系白血病单中心临床疗效分析

黄晓兵，李成龙，王春森，祝 彪，杨 曦

(四川省医学科学院·四川省人民医院血液科造血干细胞移植组，成都 610072)

急性髓系白血病(AML)是一组起源于髓系干、祖细胞，而在免疫表型、细胞遗传学及分子异常上高度异质性的恶性克隆性疾病。尽管目前对于AML进行了基于细胞和分子遗传学异常的危险度分层，但是近年来化疗和支持治疗进步所带来的生存率提高主要体现在低危组的患者。而大部分中、高危组的患者缓解后继续化疗,复发是不可避免的结局。以6～57岁原发AML患者为例,低、中、高危组10年生存率分别为69%、37%和11%[1-2]。因此异基因造血干细胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation,allo-HSCT)仍然被认为是治愈中、高危 AML惟一有效的手段。本研究对2008年4月至2015年6月在本院接受allo-HSCT的AML 87例患者进行回顾性分析,现对其资料进行总结并分析预后，为临床提供有效参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2008年4月至2015年6月在本院血液科进行allo-HSCT治疗的AML患者87例。所有患者均符合AML诊断标准[WHO诊断标准及《血液病诊断及疗效标准》(第3版)]，其中男性39例，女性48例。患者在年龄6～57岁,中位年龄32岁;按FAB分型M1 7例、M2 36例、M4 21例、M5 18例、M6 5例。进行染色体核型分析的57例患者中，依据NCCN指南危险分层,预后中等组36例，预后不良组21例并有临床移植指征。供者为人类白细胞抗原(HLA)配型全相合亲缘移植48例(55.2%)，HLA不相合(单倍体)亲缘移植32例(36.7%)；HLA配型全相合非亲缘移植7例(8.1%)。其中男性供者59例(67.8%)，女性供者28例(32.2%)。供受者血型相合者46例(52.9%)，不相合者41例(47.1%)。为外周血干细胞移植(PBSCT)/骨髓移植(BMT)的有32例，仅为PBSCT者有55例。移植前未达完全缓解(CR)有16例，CR伴有微小残留(MRD)阳性23例，MRD阴性48例。

1.2方法

1.2.1干细胞动员及采集 供者接受重组人粒细胞集落刺激因子(G-CSF)，剂量为5 μg/kg，皮下注射5 d。HLA相合的供者于第4天采集外周血干细胞，以流式细胞仪计数采集物中CD34+细胞数大于2×106个/kg。若干细胞数量采集不足，则于第5天补足之。而HLA不合的供者于第4天在持续硬膜外麻醉下从髂后采集骨髓血，平均800 mL，第5天继续采集外周血干细胞，以流式细胞仪计数采集物中CD34+细胞数大于2×106个/kg。ABO血型主要不合的骨髓血采用羟乙基淀粉沉降供者红细胞，次要不合离心去除血浆，主次均不合则去除红细胞去除血浆。

1.2.2预处理方案 亲缘全合的病例采用的方案[3]:氟达拉滨30 mg/m2，每天1次(移植前6～10 d)；阿糖胞苷2 g/m2，每天1次(移植前9～10 d)；白消安(马利兰)0.8 mg/kg，每6小时1次(移植前6～8 d)；环磷酰胺1.8 g/m2，每天1次(移植前4～5 d)；司莫司汀250 mg/m2，每天1次(移植前3 d)。亲缘单倍体和非血缘全合的病例：氟达拉滨30 mg/m2，每天1次(移植前6～10 d)；阿糖胞苷4 g/m2，每天1次(移植前9～10 d)；白消安(马利兰)0.8 mg/kg，每6小时1次(移植前6～8 d)；环磷酰胺1.8 g/m2，每天1次(移植前4～5 d)；司莫司汀250 mg/m2，每天1次(移植前3 d)；抗胸腺淋巴细胞球蛋白Fresenius(antithymocyte globulin fresenius,ATGF) 2.5 mg/kg，每天1次(移植前2～5 d)。

1.2.3急性移植物抗宿主病(aGVHD)的诊断和预防 aGVHD的诊断和分级采用西雅图标准[4-5],对照组中亲缘全合采用经典aGVHD预防方案，即移植后第1天甲氨蝶呤(MTX) 15 mg/m2，移植后第3、6天10 mg/m2，同时给予环孢素及吗替麦考酚酯(MMF)；亲缘单倍体和非血缘全合的病例：移植后第1天MTX 15mg/m2，移植后第3、5、11天10 mg/m2，同时给予环孢素及MMF。

1.2.4其他移植并发症的预防 肝静脉闭塞症预防采用前列腺素E1静脉注射与熊去氧胆酸口服。头孢呋辛预防性细菌感染，口服复方磺胺甲恶唑片预防卡氏肺囊虫肺炎，米卡芬净预防真菌感染治疗。在预处理化疗期间，给予更昔洛韦预防巨细胞病毒(CMV)感染。造血干细胞回输后每周监测血CMV-DNA。如CMV-DNA阳性而无相关临床症状时，给予更昔洛韦或膦甲酸钠预防性抗CMV治疗，直至转阴。

1.2.5植活检测及植活标准 连续3 d白细胞大于或等于1×109个/L或单个核细胞大于或等于0.5×109个/L为达白细胞植活,其第1天为达植活时间。在连续7 d不输血小板的情况下血小板大于或等于20×109个/L,为达到血小板植活标准。所有患者造血重建均经性染色体、DNA短串联重复序列PCR(STR-PCR)证实为完全嵌合体。

1.2.6疗效分析 临床随访结束时间为2017年6月25日，分析了87例移植后患者总生存(overall survival,OS)率、无白血病生存(leukemia-free survival,LFS)率和复发(relapse rate,RR)率、移植相关死亡(transplant-related mortality,TRM)率。同时还对HLA全相合(亲缘和非血缘)与半相合移植疗效进行了比较分析。分析不同移植前白血病缓解状态对移植疗效的影响。

2 结 果

2.1造血功能重建情况 移植后所有患者均植入成功，中性粒细胞计数恢复至0.5×109个/L的中位时间为12.6(移植后8～27)d。血小板恢复至20×109个/L的中位时间为14.3(移植后9～54)d。性别不合者移植后第30、60天行FISH检测性染色体。所有患者定期检测短片段重复序列(STR)和ABO血型，所有患者证实为完全嵌合体。

2.2GVHD情况 55例HLA全合病例(包括亲缘和非血缘)中，移植后100 d内Ⅰ～Ⅳ度aGVHD的累积发生率为23.6%(13例)；其中Ⅲ～Ⅳ度aGVHD的发生率为5.4%(3例)。32例亲缘单倍体病例中，移植后100 d内Ⅰ～Ⅳ度aGVHD的累积发生率为37.5%(12例)；其中Ⅲ～Ⅳ度aGVHD的发生率对照组为12.5%(4例)。HLA全合病例(包括亲缘和非血缘)中慢性移植物抗宿主病(cGVHD)到随访期截止局限型发生率为27.5%，广泛型发生率为19.6%，亲缘单倍体病例中，cGVHD到随访期截止局限型发生率为38.2%，广泛型发生率为21.8%。

2.3移植后并发症 肝静脉阻塞综合征累计发生率为6.8%(6例)，均为轻度且给以低分子肝素联合前列腺素E等治疗好转。移植相关性口腔黏膜炎累计发生率为36.8%(32例)。巨细胞病毒感染者26例(29.8%)，给予更昔洛韦和膦甲酸抗病毒治疗后皆控制。细菌及真菌感染者32例(36.7%)，多数为肺部混合感染，合并败血症2例，皮下感染者3例，肛周感染5例，1例合并化脓性胸膜炎，1例合并肾周围脓肿。出血性膀胱炎(HC)发生率为44.8%(39例)，皆经碱化、水化、止血等治疗后治愈。

2.4远期疗效 对所有病例均进行定期跟踪随访。生存患者中位随访时间33.3(12.8～57.4)个月。随访期中有27例(31.3%)复发，23例(26.4%)死亡。死亡原因中因急性白血病复发死亡17例(73.9%)，TRM 6例(26.1%)。6例TRM患者中，1例弥漫性肺泡出血；1例aGVHD合并细菌真菌混合感染；1例移植相关血栓性微血管病；1例颅内出血；2例脓毒血症伴感染性休克。所有患者移植后的2年OS为(73.6±4.7)%，2年LFS为(62.1±5.8)%，见图1。

图1 移植患者远期疗效

2.5HLA全相合(亲缘和非血缘)与半相合移植疗效比较 HLA全相合(亲缘和非血缘)与HLA半相合移植后的2年OS分别为(76.3±5.3)%、(68.5±7.2)%(χ2=6.792，P<0.05)，2年LFS分别为(60.2%±4.8)%、(56.3±5.7)%(χ2=0.397，P>0.05)。HLA全相合(亲缘和非血缘)与HLA半相合移植的复发率分别为26.9%、29.2%(P>0.05)，感染率分别为38.4%和51.6%(P<0.05)，见图2。

图2 HLA全相合与半相合移植疗效

2.6不同白血病缓解状态的移植疗效分析 根据骨髓形态学是否达到CR和多参数流式检测MRD结果将患者分为移植前未达到CR(16例)、达到CR但MRD阳性(23例)和MRD阴性(48例)3种情况分析比较，复发率分别为68.7%、34.7%、16.6%。2年LFS分别为(18.7±5.2)%、(56.5±6.3)%、(79.2±5.7)%(χ2=6.746，P<0.05)。2年OS分别为(31.2±5.3)%、(69.6±7.2)%、(89.6±5.3)%(χ2=8.352，P<0.05)，见图3。

图3 不同白血病缓解状态的移植疗效

3 讨 论

AML是一种起源于造血干细胞的异质性克隆性疾病，白血病细胞失去了正常分化的能力并对正常增殖调控无反应。超过70%的AML患者应用诱导化疗后可以获得首次CR,但多数患者会出现复发。allo-HSCT仍然是目前可能治愈AML并使患者获得长期无病生存的有效治疗手段[1]。然而，allo-HSCT相关并发症及其疗效的不确定性限制了其在首次CR后患者中的临床应用。本研究选择移植患者主要参考《中国allo-HSCT治疗血液系统疾病专家共识》，即患者年龄小于或等于60岁，按照WHO分层标准处于预后中危组和高危组；经过2个以上疗程达到CR；由骨髓增生异常综合征(MDS)转化的AML或治疗相关的AML等。

本研究中移植后所有患者均植入成功，无论是HLA全合还是单倍体移植造血功能重建情况均良好。笔者认为移植后造血功能迅速而扎实地重建是克服移植后并发症，防止复发，最终保证移植远期疗效的基础。因而在单倍体移植中，本课题组采用了“北京方案”[3，5-7]中G-CSF动员的骨髓造血干细胞联合外周血造血干细胞移植，利用两种来源造血干细胞不同的生物特性及伴随的骨髓基质细胞和免疫活性细胞，有力地促进造血“强势”植入，为以后处理移植后并发症和保证免疫重建，减少复发打下坚实的基础。本课题组认为在促进造血重建的许多因素中，供者年龄和CD34+细胞数量占有更大的权重。当然对于非去T移植模式而言，输注尽可能高的CD34+细胞数量与防治aGVHD的发生之间要取得一定的平衡。是否成功地解决包括GVHD在内的移植后并发症是决定患者能否逃脱移植相关死亡，达到长期生存的关键[4，6，8-9]。本研究在 “北京模式”基础上，根据本地实际情况对预处理方案及免疫感染预防体系进行了适当地改进，包括预处理中联合了氟达拉滨，ATGF换用抗胸腺淋巴细胞球蛋白(ATG)及适当减少环磷酰胺剂量等。相较于其他研究的报道数据，本研究的移植体系能较好地控制移植相关并发症发生。在所有87例移植患者中TRM仅有6例(6.8%)。当然移植并发症的控制还要取决于移植医师缜密的临床逻辑思维，敏锐的洞察力和果断的判断力等。

在对于GVHD的分析中，本研究的结果与其他报道[10-12]相似。亲缘单倍体移植发生aGVHD率高于HLA全合的病例。对于单倍体移植而言，aGVHD仍然是需要面对的挑战，但本研究结果发现绝大多数aGVHD是可以被控制的，本研究仅有1例患者因为aGVHD合并细菌真菌混合感染而死亡。在对于本研究有限的病例分析中，HLA全合病例(包括亲缘和非血缘)在cGVHD发生率方面并没有显示出相较亲缘单倍体病例明显的优势，尤其是广泛型cGVHD的发生。目前一些研究认为在预处理方案中ATG可减少cGVHD的发生。但由于单倍体移植中为了保证造血植入，防治GVHD发生，需要使用包括ATG、CD25单抗等更强的免疫移植方案，从而导致感染的发生率明显高于HLA全合病例。其他报道[7]也证实了这点。

对于移植后肿瘤复发的问题，黄晓军团队对于临床数据的分析后发现了[3,5]：HLA全相合(亲缘和非血缘)移植后复发率高于亲缘单倍体移植。换而言之，亲缘单倍体移植具有更强的移植物抗白血病效应。本研究也发现，尽管HLA半相合移植后的2年OS(76.3±5.3)%显著高于亲缘单倍体移植(68.5±7.2)%，但对于2年LFS两者间没有显著的差异。因此移植医师对于移植并发症处理越合理，移植相关死亡率越低，亲缘单倍体移植的抗肿瘤防复发优势才能越明显。

许多研究观察证明了急性白血病移植后复发与移植前的疾病缓解状态明确相关[13-14]。本研究数据显示不同疾病缓解状态(即移植前未达到CR、达到CR)移植后OS和LFS差异有统计学意义(P<0.05)，而这种差异主要来自两者间复发率明显的不同。同时本研究也发现了疾病缓解程度的不同也影响着患者的远期疗效，即达到CR但MRD阳性和MRD阴性两者间移植后OS和LFS差异有统计学意义(P<0.05)。因此笔者认为移植前充分有效的化疗促使白血病达到深度缓解(即MRD达到阴性)是移植后患者获得长期生存，甚至治愈的基础。对于有条件移植的患者，笔者主张在适当的时机如MRD转阴后及时介入移植，而反对将造血干细胞移植作为反复化疗复发后所谓“挽救性治疗”手段。

综上所述,allo-HSCT治疗AML患者疗效较好,可使多数患者获得长期生存,在无HLA全合供者的情况下，亲缘单倍体移植是较好的选择。随着移植技术的提高，移植相关死亡率逐渐降低。因此移植后复发逐渐成为当前面临的首要问题。包括本课题组在内的多个移植中心均证明了移植前积极有效的诱导化疗使患者达到更深层次的缓解(CR及MRD转阴)对于移植后患者长期生存具有重要意义。

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