真性红细胞增多症急性髓细胞白血病转化4例分析*

冶秀鹏，包 慎，魏玉萍，智 峰，郭 营，李叶琼，宋丽君，牛玉捷,孙 月

(宁夏回族自治区人民医院/西北民族大学第一附属医院，银川 750002)

真性红细胞增多症(PV)是起源于造血干细胞的恶性克隆性骨髓增殖性疾病，进展缓慢，极少数PV患者最终会发生致命的急性髓细胞白血病(AML)转化。现分析本院诊断的4例PV转化为AML的病例，以提高临床医师对此类疾病的认识。

1 资料与方法

1.1一般资料 2009年1月至2017年4月本院共收住4例PV转化为AML的患者,男2例，女2例，年龄范围53～84岁。

1.2方法

1.2.1实验室检查 所有患者均行血常规、生化、末梢血涂片，骨髓涂片及活检，JAK2V617F、BCR-ABL突变检测；染色体核型分析，骨髓流式细胞术，胸片，腹部超声等。

1.2.2治疗 患者均给予GAA(促粒素200 μg/d，比柔吡星10 mg d1～d5、阿糖胞苷20 mg 每12小时1次 d1～d7)等治疗。

2 结 果

2.1临床症状及体征 临床表现均有头晕、乏力，发热，均有高血压病及冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称冠心病)史，1例患者曾患心肌梗死及脑梗死，所有患者均脾脏肿大。

2.2实验室检查 所有患者JAK2V617F阳性，BCR-ABL融合基因阴性，末梢血涂片及骨髓涂片原始细胞均大于20%，1例患者骨髓活检：骨髓结构完全破坏，伴纤维组织重度增生，造血组织少见，骨小梁明显增厚，原始细胞呈簇片状分布；其余3例患者骨髓活检：骨髓增生极度活跃，原始细胞弥漫性浸润。4例骨髓流式细胞术符合AML免疫表型；白血病31种融合基因检测均阴性。例2患者染色体核型分析46，XY，del(7)(q31q36)，del(18)(q22)[10]，其余3例染色体未见异常，见表1。

表1 4例PV转化AML患者资料

续表1 4例PV转化AML患者资料

血常规、血红蛋白、血小板为转白时的数值

2.3治疗结果 除例2患者目前仍在治疗外(确诊PV 2年后转化为AML，转化为AML后目前生存1个月余)，其余3例均于确诊转化为AML后3月内死亡。

3 讨 论

PV系慢性骨髓增殖性肿瘤，迄今发病原因尚不清楚，目前仅明确其造血干细胞发生了JAK2相关的基因突变[1-2]。PV最终会发生致命的并发症，如血栓、出血、转化为骨髓纤维化或AML。1例患者10年前被误诊为“肝硬化”未及时治疗，先后并发心肌梗死及脑梗死。此外，4例患者均有高血压，可能系PV引起的症状性高血压。

多血期后骨髓纤维化(post-PVMF)和AML转化到底是疾病自然进展，还是与先前的治疗有关，目前还不清楚。PV很少发生AML转化，通常被认为是晚期事件，单用放血治疗患者的发病率为1%～2%[3-4]。本研究例1患者诊断时即处于post-PVMF，属PV自然病程的终末期，病程转归经历了病理学上的多血期、多血后期和post-PVMF，符合经典PV的自然发展过程，仅后期短时间应用羟基脲(HU)治疗，转化可以排除与HU有关，应属疾病的自然转归。

PV治疗相关性AML(t-AML)的发病率为5%～15%[5]。发病风险和某些细胞毒制剂如烷化剂有关[6]。几乎所有的患者都有染色体异常，包括5号和7号染色体[7]。按诊断规则先前有接受细胞毒性治疗的患者，如发生AML，要优先考虑t-AML。例2、3、4患者确诊后即长期应用HU治疗，且例2患者发现7号染色体异常，均在疾病的多血期就直接转化为AML，理应考虑为t-AML。因此，长期应用HU的安全性应该受到质疑，此3例患者白血病转化可能均不是疾病的自然转归。因此，需要重新审视长期应用HU对于PV无害的观点，当然，这需要今后更多临床研究来证实。

有研究报道HU有致白血病作用[6-7]，单用其治疗PV并发AML的发生率为10.5%，大多在用药的前4年发生。当然，亦有研究表明运用HU与单纯放血相比，AML转化率差异无统计学意义(P>0.05)[6,8]。

t-AML预后很差，5号或7号染色体异常者更差，无论原始细胞计数如何，中位生存期都不到1年[7,9]。本研究中例1、3、4患者在转化为AML后，虽经积极治疗，均于3个月内死亡。

综上所述，PV是逐渐进展的恶性克隆性疾病，可向post-PVMF、AML等转化，其原因可能是疾病的自然病程，但不能排除长期应用HU所致，其安全性应当受到重视，一旦转化为白血病后无良好治疗方法，最佳治疗方案需要进一步探索。

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