跗内侧游离静脉皮瓣修复单手指掌侧皮肤软组织缺损

2018-01-29李坚强范春海

实用手外科杂志 2018年4期

关键词：舟骨掌侧血运

李坚强，范春海

（商丘市第一人民医院分院手足外科，河南商丘 476000）

手指掌侧皮肤软组织缺损在临床手外伤中较为常见，如果不能及时修复，会导致手功能不健全，严重影响患者生活质量。2016年5月-2017年5月，我科采用跗内侧游离静脉皮瓣修复单手指掌侧皮肤软组织缺损，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组20例，男12例，女8例；年龄18～51岁，平均37.2岁。伤因：机器伤8例，重物压砸伤6例，电锯伤6例。指别：拇指5指，示指6指，中指4指，环指4指，小指1指。缺损面积：2.6 cm×1.6 cm～3.6 cm×3.2 cm，均伴有肌腱外露。急诊修复8例，择期修复12例，均采用跗内侧游离静脉皮瓣修复。

1.2 纳入标准

⑴指端创面肉芽组织新鲜，伤口无感染。⑵均为单手指掌侧皮肤软组织缺损。⑶年龄为18～51岁。⑷掌侧皮肤软组织缺损面积为2.6 cm×1.6 cm～3.6 cm×3.2 cm，且有肌腱外露。⑸无严重的心、肝、肾脏疾病及糖尿病。

1.3 手术方法

创面处理：对患指创面进行彻底清创，去除污染及失活组织，并游离优势侧指动脉、静脉，标记备用。污染严重创面先用凡士林纱布覆盖，待创面无感染迹象时，行跗内侧游离静脉皮瓣修复术。

皮瓣设计：在跗内侧内踝至足舟骨间约6.0 cm×4.0 cm的椭圆形区域内，根据创面大小设计静脉皮瓣，同时可根据受区动、静脉走向结合供区静脉走向，灵活设计皮瓣的轴线方向[1]。

皮瓣切取：采用连续硬膜外麻醉联合臂丛神经阻滞麻醉，在气压止血带下进行手术，患者取平卧位，患肢常规消毒铺巾，行患指常规清创，解剖优势侧指固有动脉及静脉。沿皮瓣设计线先切开皮肤及皮下组织，于深筋膜下解剖、游离皮瓣，游离过程中注意保护皮瓣静脉，保证皮瓣内包含深浅两层静脉，勿使两层血管分离。显微镜下将取得游离皮瓣的深层静脉与受区指固有动脉吻合，浅层静脉与手指背侧静脉或指掌侧浅静脉吻合，均采用指固有动脉-深层静脉顺静脉瓣的血流方向。供区宽度小于2.7cm时可直接闭合创面，不能直接缝合时，采用腹部全厚皮片游离移植修复，打包加压包扎。松止血带后观察皮瓣血运良好，给予缝合伤口，无菌敷料包扎，石膏托外固定[2]。

1.4 术后处理

术后皮瓣均经过3 h左右的血运重建期，在这段时间内，皮瓣颜色略显苍白、张力略低，2～3 h后皮瓣血运良好。术后给予常规“三抗”治疗，持续烤灯照射保暖，严格卧床休息，注意观察皮瓣血运，抬高患肢促进静脉回流，嘱患者及其家属禁止吸烟，防止血管痉挛，术后14 d拆线。出院后定期随访，指导患者逐渐加强功能康复训练[3]。

2 结果

本组20例皮瓣全部成活，其中1例皮瓣术后第2天出现静脉危象，探查发现为静脉血栓形成所致，给予取出栓子，重新吻合后皮瓣成活。本组均经12～16个月随访，皮瓣外形良好，皮肤质地柔软，弹性好。

3 讨论

3.1 跗内侧游离静脉皮瓣的解剖学基础

在肢体解剖中发现，在跗内侧内踝下3.0 cm至足舟骨之间约6.0 cm×4.0 cm的椭圆形区域的皮肤以及皮下组织中有深浅两层静脉系统。深层静脉为大隐静脉的属支，血管直径在1.2～1.5 mm，浅层静脉为真皮下静脉，血管直径在0.6～0.8 mm，两层静脉系统之间存在丰富的毛细血管交通支[4]。

3.2 跗内侧游离静脉皮瓣的“类生理性皮瓣”的特性

经研究发现跗内侧区内踝至足舟骨之间约6.0 cm×4.0 cm的椭圆形区域内，皮肤及皮下组织存在深、浅两层静脉系统，手术中用肝素生理盐水灌注皮瓣深层静脉时，发现皮瓣出现轻度肿胀后，浅静脉就会有明显的肝素盐水渗出。这说明两层静脉系统之间存在着明显的毛细血管交通支，而不是两层静脉系统的短路。术后观察皮瓣血运的过程发现，开始时皮瓣颜色苍白、张力略低，经过3 h左右皮瓣血运重建期，皮瓣逐渐转为红润，也可证实上述观点[5]。这可能是跗内侧静脉皮瓣成活好、质地优良的重要原因。