手外科、显微外科中的血管“隐形”损伤

江起庭，高会钦

（南京医科大学南京邦德骨科医院 手足外科，江苏 南京 210018）

隐形为直线形态发射的光线绕过物体本身，此物体以隐形状态存在。最早记录“隐形”一词为东汉时代《洞冥记》。临床中除“隐形义齿”外，查阅相关文献，均未见其他学科报道[1-5]。手外科、显微外科中血管隐形损伤，是在开放性损伤中第一次进行血管修复时，除吻合口外未见血管他处损伤，即使显微镜下也未见损伤，以一种微小损伤隐匿状态存在，待二次手术时，在原血管微小损伤处表现常见的损伤体征[6，7]。临床中遇到血管隐形损伤，处理很棘手，甚至对此不认知，往往导致修复血管失败。基于此文阐述目的是：⑴提出血管隐形损伤的观点；⑵更全面地修复损伤的血管；⑶加强广大手外科、显微外科医生对此观点的认识。

指（肢）体及趾体遭受外力导致血管抽出、撕拽、离断等损伤，修剪挫伤的血管，均未发现血管他处损伤，待发生血管危象[8-10]时，探查发现除吻合口外，在血管远端或近端有血管挫伤，血管外膜损伤、管壁断裂、内膜损伤及血栓形成等。血管隐形损伤的表现形式：⑴未被发现的血管隐形损伤。当血管有广泛挫伤时，修复血管后，怀疑血管他处有损伤，但术中未发现，后期未发生血管危象，此血管隐形损伤是隐匿存在，是血管本身能耐受这种隐形微小损伤及血管通血灌注再损伤；⑵被发现的血管隐形损伤。修复血管后发生血管危象，手术探查时发现血管远、近端原没有损伤处出现血管外瘀血、红线征、缎带征、袖套征、内膜剥脱毛糙及血栓形成等，此种隐形损伤为显现，表现一系列常见的血管损伤体征，是血管本身不能耐受隐形微小损伤及通血灌注再损伤，在发生血管危象手术探查时才发现。

血管隐形损伤特点：⑴微小损伤在第一次手术无法识别及察觉，隐匿存在，第二次手术时表现为常见的血管损伤体征；⑵隐形损伤部位距原损伤部位有一定的距离，常为1.2～3.5 cm，平均2.0 cm，血管近端出现隐形损伤多于远端；⑶此损伤大部分均伴有血管广泛挫伤撕脱，尤其是血管抽出易合并血管隐形损伤；⑷易在血管挫伤整个面上隐藏着细微弱小的损伤，在血管危象探查时被发现；⑸血管隐形损伤有一定时间范围，为3～6 d，平均4 d，4 d内发现血管隐形损伤，就表现常见血管损伤体征，且在二次手术探查发现，4 d后未被发现，就一直以未被发现的形式存在。

血管隐形损伤的相关机理：当血管受到挫伤，挫伤严重处表现血管常见的红线征、缎带征、袖套征及内膜剥脱等损伤体征，此点处受伤，易忽略血管整个面的损伤。如血管面上的细微弱小损伤能抵抗血管灌注再损伤及血管本身能承受，就会隐匿且一直不会表现，也不会发生血液循环变化；当发生血管危象二次手术时，血管隐形损伤处就表现出常见的血管损伤体征，如红线征、缎带征及血栓形成，可能是由于隐形损伤处的细微弱小损伤，经反复刺激血管再加上血流灌注再损伤，刺激量达到一定程度超过血管本身的承受力，在第二次手术时就表现出了常见的损伤体征。

血管隐形损伤的处理措施：⑴非切割损伤的血管，修剪血管的范围扩大，不要勉强吻合血管，Ⅰ期行血管移植；⑵增加另一套供血系统，以抵抗血管隐形损伤；⑶血管撕脱性损伤或广泛挫伤，一定要注意血管隐形损伤，尤其血管的近端，于显微镜下在血管断裂口远、近端，沿着血管上下及两侧外膜均仔细探寻弱小损伤；⑷重视血管危象探查术，大范围的血管移植，自血管吻合口至血管隐形损伤处以远0.5 cm为移植血管的距离。