社区健康教育在全科医疗实践工作中的探索

任光为，何秋萍，刘克强，宋徽江

全科医学诞生于20世纪60年代，是一个以人为中心、以维护和促进健康为目标，向个人、家庭与全社会提供连续、综合的基本卫生服务的新型医学学科。国外的全科医学发展较早，已相对成熟。我国全科医学起步较晚，目前全科医疗的服务模式正在不断探索过程[1]。对于患者的健康教育至始至终贯穿于全科的诊疗过程中。同时，健康教育是医疗卫生事业的重要组成部分，是重要的疾病防控与公共卫生策略，也是“健康中国2030”战略目标的重要手段和方法[2]。全科医生在全科医疗实践工作中开展社区健康教育，首先要明确社区健康教育的基本特点，要以社区为范围开展健康教育活动，全科医生要具备临床医疗和健康教育的全方位工作技能；其次，社区健康教育要与循证医学结合起来，要在具有科学证据的基础上实施社区健康教育；再者，社区健康教育的方法要不断创新，只有这样才能不断提高社区健康教育的水平。

1 开展社区健康教育工作的基本特点

1.1 以社区为范围

以社区为范围的照顾是全科医疗的基本原则，全科医生只有将基本医疗服务与健康教育工作有机地结合起来，才能完成其作为社区居民的健康守护人的职责。以人群为服务对象，以促进社区居民健康为目标，有组织、有计划地开展健康教育与健康促进活动。其目的是发动和引导社区居民树立健康意识，关心自身、家庭和社区的健康问题，积极参与社区健康教育与健康促进规划的制订和实施，养成良好的卫生行为和生活方式，以提高自我保健能力和群体健康水平[3]。开展社区健康教育工作具有范围大、对象广、成本低效益高等特点，而且可利用的资源多，能有效提升社区凝聚力。2016年上海市浦东新区三林社区卫生服务中心开展了辖区内 35岁以上糖尿病高危人群筛查工作，通过张贴海报、发放宣传折页、开展健康讲座等方式，广泛宣传糖尿病筛查的内容和重要意义；通过宣传教育提高了居民糖尿病防治意识和知识知晓率，提高了居民参与筛查活动的积极性和依从度，进一步提高了糖尿病患者和糖尿病前期患者的检出率，降低或延缓糖尿病的发生；通过宣传动员，社区卫生服务中心有1,045人参与糖尿病高危人群筛查，最终筛查出空腹血糖调节受损6人、糖耐量异常153人、糖尿病82人，对筛查出的患者和高危人群分别实施治疗、行为与生活方式干预等措施。

1.2 全方位的工作技能

培养1支具有较高健康教育工作能力的高素质全科医生队伍是实现社区健康教育的关键。全科医生除了必需具备过硬的临床业务能力之外，还需有较高的健康教育工作能力。深入社区了解居民对健康教育的需求，通过社区诊断，掌握社区疾病谱、死因谱和主要健康问题，并分析导致各种问题的原因，通过健康教育进行有效地干预，以达到保护社区居民健康的目的[3]。制订切实可行的健康教育计划和方案，开展社区健康教育必须进行科学的设计，明确目标，有计划、有步骤、有效地进行健康教育。同时发挥多部门协作的大卫生观，根据目标人群采取行之有效的干预方法，从而有效地发挥健康促进的作用，取得较好的效果。笔者通过一个实例进行探讨：2011年三林社区卫生服务中心以三林社区妇女病普查人群为对象，采用分组问卷调查的形式进行调查。按年龄分层，得出9个以上易感因素的人群呈正态分布，农村组和居民组在乳腺肿瘤防治知晓及态度情况较好的分别为24.75%和36.79% ，在易感因素分析中农村组有工作压力的人群仅占13.89%，而居民组却达到了54.69%。分析结果为40～50岁的女性人群为乳腺癌最高危的人群，相对危险因素较集中，应是干预的重点人群。同时，提高人群的乳腺癌防治意识，限制多种易感因素的诱发，改变其高危行为是有效控制乳腺癌发病率的关键。这是从危险因素中找出社区人群干预重点的经典方式，也是行之有效的健康教育手段。在此基础上，社区卫生服务中心妇保医生每年在辖区内各村居委对 40～50岁女性开设乳腺癌预防专题讲座，鼓励女性定期参与社区筛查；预防保健科肿瘤条线医生每年利用肿瘤宣传周、社区义诊等机会放置乳腺癌预防知识展板、向居民发放《大众医学》杂志及折页等。

2 社区健康教育与健康促进与循证预防医学的关系

针对本社区严重危害居民健康的慢性病和多发病，全科医生可以制定不同的健康教育健康促进策略。以我中心开展骨质疏松筛查为例，亚洲骨质疏松自我评估工具(Osteoporosis Selfassessment Tool for Asians， OSTA)指数，（OSTA指数计算方法是：（体重－年龄）×0.2，OSTA＞-1为低风险，-1～-4为中风险，＜-4为高风险），评估骨密度分级的 ROC曲线下面积值均接近0.5，其诊断价值较低。对OSTA作为骨质疏松的高风险为评估可行性研究，显示65～69岁年龄段的灵敏度较高，但是其特异度异常低，而80岁及以上年龄段的女性评估其特异度较高，但灵敏度非常低。按不同性别和年龄分层，不同骨密度分级的OSTA指数值对比显示，不同年龄段的OSTA指数值存在差异，且随着年龄增长，OSTA值在减小；女性的OSTA值低于男性；随着骨密度分级的严重化，OSTA值在减小。所以，在进行该社区老年人群骨质疏松患病风险评估时，需慎用OSTA风险指数，需要重点注意年龄结构和骨密度分层情况，有针对性地根据不同年龄层确定OSTA指数值的风险分级，不能一概而论[4]。

3 健康教育模式应与时俱进

3.1 健康教育的传播模式应不断创新

健康教育的传统传播途径通常有以下几种类型：①人际传播：如演讲、报告、座谈、咨询等；②大众传播：如报刊、杂志、书籍、传单等；③媒介传播，如图画、标本、实物、模型、照片等；④电子媒介传播：如电影、电视、广播、录像等。此外，还有展览、文艺演出、卫生宣传日活动等。

新型健康教育模式有：①集中针对性传播：俱乐部模式；②平台网络型传播：微信和微博。

3.2 新型健康教育模式评价案例

2017年上海市浦东新区三林社区卫生服务中心在《运用互联网+模式对托幼机构手足口病干预效果研究》的科研项目中对辖区内 9所幼儿园的老师进行手足口病知识讲座。随机抽取了 4所幼儿园，2017年11月在这4所幼儿园中选取了小班、中班儿童家长通过微信方式进行了手足口病知识的基线问卷调查，收取了有效问卷 600份。儿童家长手足口病预防知识正确率为80.3%。文化程度较高的家长对相关问题回答正确率高于文化程度低者（P<0.01）。家长对手足口病知识主要的获取途径是通过网络（69%），其次是电视（43%），宣传单及宣传栏占32%。

在另一项《基于家庭医生签约服务云平台APP的骨质疏松症社区防治路径建设》项目中发现由于现实环境的阻碍，许多临床指南中推荐的工具未曾纳入，例如FRAX（骨折风险评估工具）、双能 DXA骨密度检测等。一方面，由于工具使用的便利性不足，或是使用的可及性不足（例如双能 DXA在社区卫生服务中心还未做到常规配备），另一方面，提示本研究中所创建的流程将随着软硬件条件的不断优化而不断做出改变与优化。信息化工具是研究最终落地的形式，其重要基础是前期由三林社区开发的家庭医生签约服务云平台APP，在此基础上，根据社区居民的实际情况，可按照本研究提出的逻辑不断添加新的专病管理模块，将在一定程度上提高全科医生的诊疗能力，促进分级诊疗，并有效提高社区居民对社区卫生服务中心的认可，使得专病管理真正落地。研究建设的平台其效果仍待进一步的研究进行验证，亦需要提炼建设流程与逻辑，将其应用于更多的慢病管理模块开发中[5]。

由此可见，目前，社区干预的群体以慢性病常见病人群为主，主要干预的人群尤以老年人群为主。网络形式的干预对于不同年龄层次的信息传播可能会更具有针对性，这也是顺应时代发展的一种趋势。

当今国际医疗的趋势是：以疾病治疗为主的医疗模式转向以预防和健康管理为主的医疗模式。控制最小成本以社区居民健康为目标这是全科医生的职责所在。通过社区健康教育，才能实现健康管理，做好居民健康的守门人，体现全科医生的真正价值。全科医生肩负社区健康管理的使命，推动社区卫生服务水平的不断提升，有利于全科医学向深度和广度上不断拓展。

参考文献

[1] 张勘. 上海市全科医学学科建设与人才培养的回顾和发展愿景[J]. 中华全科医师杂志, 2008, 7(8):547-548.

[2] 国家卫生和计划生育委员会. 2013中国卫生和计划生育统计年鉴[M]. 北京: 中国协和医科大学出版社,2013.

[3] 方玉婷. 中国全科医学教育、培训及其发展和挑战[J].中国全科医学, 2016, 19(1):78 -81.

[4] 汪天英, 庄康璐, 封蕾, 等. 基于家庭医生签约服务云平台APP的社区专病防治路径建设——以骨质疏松为例[J]. 中国全科医学, 2017, 20(7):789-795.

[5] 郁爱平, 汪天英, 封蕾, 等. OSTA对65岁及以上老人骨质疏松的筛查价值[J]. 实用预防医学, 2017, 24(9):1128-1131.