ERCP+EST+ENBD治疗胆总管结石的护理

李 琴

（长江航运总医院普外科，湖北 武汉 430010）

近年来，ERCP+EST+ENBD治疗胆总管结石已广泛用于临床，传统的外科手术已日渐式微，ERCP治疗胆总管结石因其不用开刀创伤小、恢复快、成功率高、可重复性强、住院时间短等优点成为了该病治疗的首选方案。由于该项技术的关键在于如何提高操作成功率，减少并发症的发生，缩短治疗时间，这也是医护人员在此项技术中常遇到的问题，本科通过对88例患者的护理，完善了一套治疗性ERCP术前、术中、术后的护理程序，取得了较好的效果，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

88例中，男52例，女36例，年龄28-81岁，临床症状为右上腹疼痛或黄疸，B超、CT、或MRC明确诊断，属ERCP的适应症，均行ERCP+EST+ENBD治疗。

2 护 理

2.1 术前准备

2.1.1 心理护理 因十二指肠乳头平滑肌的松弛度直接影响ERCP的成功率，而患者的精神状态、情绪及对操作者的信赖度在很大程度上影响到十二指肠乳头平滑肌的活动度[1]。所以术前应加强心理护理，如向患者介绍手术的步骤、方法、成功病例，消除紧张心理，取得其信任及配合，树立战胜疾病的信心，并向家属讲述术中可能出现的风险及并发症，签署治疗同意书。

2.1.2患者准备 指导患者练习术中体位--俯卧位头偏向右侧，禁烟，术前禁食6～8小时。

2.1.3术前准备 术前完善常规检验及检查，备好抢救物品及药品，十二指肠镜及设备，ERCP相关器械及配件并保证其性能完好。术前15分钟给予镇静、解痉等药物，已达到减少腺体分泌、松弛乳头括约肌、镇静的作用[2]。建立静脉通路，采用静脉留置针，留置于右前臂，去除活动性义齿及金属物。

2.2 术中配合

2.2.1协助患者取俯卧位，解开衣领、腰带，戴好咬口，头偏向右侧。本组有8例患者采取静脉复合麻醉，由麻醉师经静脉给药麻醉药物，待患者深度麻醉后由医生将十二指肠镜插至十二指肠降段，找到十二指肠乳头，并摆正乳头位置，助手及时经内镜活检孔送入切开刀，并根据乳头及胆管解剖位置调节切开刀钢丝的松紧度以调整角度顺利插管，以“点插”方式插入导丝，调整位置，当感到有落空感时继续插入导丝，此时行X线透视，如导丝已进入胆管内，可将切开刀顺导丝送入胆管内，助手接注射器回抽胆汁，见胆汁后缓慢注射造影剂行造影。如胰管显影则立即停止退注，并尽可能抽出胰管内造影剂，防止胰腺腺泡充盈或胰管压力过大[3]。若需行十二指肠乳头切开术，助手应轻轻拉紧切开刀，注意切开刀钢丝的松紧度，太松切开将止步不前，太紧又将造成出血、穿孔等。如需取石者经导丝与切开刀，交换插入取石球囊，在结石上方充盈取石球囊，将球囊慢慢拉带结石至乳头外，或将取石网篮在胆管内套住结石，然后轻轻收紧网篮将结石拉至乳头外。如结石较大无法拉出时需紧急碎石，用紧急碎石网篮套住结石并收紧碎石篮，连接碎石器转动碎石盘，听到“咔噔”声表示结石已碎裂，再将结石与碎石网篮一起拉至乳头外，用取石球囊或网篮如此反复取出碎石。

2.2.2留置鼻胆管 将鼻胆管顺导丝插入到预定部位，由医生进鼻胆管，助手退导丝，动作要协调一致，在X线透视下查看鼻胆管放置的部位，然后缓慢退镜保留鼻胆管，最后经鼻腔插入吸痰管，从咽喉处拉出吸痰管，将鼻胆管插入吸痰管，从鼻腔抽出吸痰管末端，引出鼻胆管并妥善固定于鼻部，并连接引流袋。

2.2.3操作过程中助手应密切观察患者面色、意识及生命体征，及时清除口鼻分泌物，防止误吸和窒息。因ERCP有一定的风险和术后并发症，故助手应主动配合医生操作，尽量缩短手术时间，减轻患者的痛苦[4]。

2.3 术后护理

2.3.1 一般护理：术后半卧位，卧床休息2～3天、禁食。给予心电监测，密切观察患者体温、脉搏、呼吸、血压的变化，观察有无腹痛、腹胀及恶心呕吐，皮肤巩膜黄染有无消退。静脉补充高营养及电解质，保持水电解质及酸碱平衡，并定期监测血常规、血生化、血尿淀粉酶等各项指标。待各项指标恢复正常后，且无腹痛腹胀及恶心呕吐等腹部体征，即可进食低盐低脂流质、半流质，逐步过渡到普食；因高脂肪饮食、高脂血症、肥胖等因素与胆总管结石的发生有关，在饮食方面应给予相应的指导及宣教，并指导避免摄入粗纤维食物，以防止食物对十二指肠乳头的摩擦导致出血[5]。

2.3.2 鼻胆管护理：留置鼻胆管的目的是降低胆管内压力，引流胆汁及残余碎石，解除胆道梗阻。术后应告知患者及家属留置鼻胆管的目的和重要性，注意保护引流管，翻身及下床活动时应妥善固定，避免牵拉引流管，防止引流管脱出、打折、扭曲。每日更换引流袋，观察并记录引流液的颜色、量、性状。如无胆汁引出，应通知医生，查找原因。如引流量大于300ML/日时，无需行鼻胆管冲洗，以免发生逆行感染。鼻胆管放置不宜超过1周[6]，引流数日后，如患者体温、血常规、血尿淀粉酶等，无腹痛腹胀、黄疸消退，3日后即可拔管。如胆汁量过多则要延长引流时间，胆管内有残余结石则需行胆道造影。

2.3.3 并发症的观察及处理：ERCP作为一种微创性介入手术，术后并发症的发生率极低，一旦发生并发症将非常严重。术后护士应严密观察患者腹部体征及血常规、血尿淀粉酶的变化，如有急性胰腺炎、出血、胆道感染等情况，应立即报告医生处理，给予禁食、胃肠减压、抑酸、抑胰酶及抗感染等治疗，多数在1周左右恢复。

3 结 语

ERCP具有创伤小、恢复快、可重复、预后好等优点，已深受广大患者的青睐，通过对本组88例患者围手术期的护理，使我们体会到加强心理护理，严格无菌操作，熟练掌握ERCP操作技术，医护默契的配合及术后病情观察和并发症的护理，是保证手术成功率的基础。