1例肺部感染继发输液港末端颈内异位伴血栓患者护理体会
2018-01-29江子芳潘敏芳
吴 怡,江子芳,陶 丽,潘敏芳
(浙江省肿瘤医院,浙江 杭州 310022)
植入式静脉输液港(implantable venous access port, IVAP)简称输液港,是一种可长期在人体内留置的静脉输液装置,适用于高浓度化疗药物、完全胃肠外营养等的输注,能显著减少因反复静脉穿刺带来的痛苦[1]。IVAP 置管成功率高,并发症发生率低,已成为国内多数医学中心乳腺癌患者化疗的首选。然而输液港在带来众多便利的同时,也可出现多种并发症。其最常见的并发症包括导管相关性血栓形成、导管相关性感染及导管异位,其中导管异位是 IVAP 置入术常见的早期并发症之一 。IVAP 导管异位是指 IVAP 导管尖端位于上腔静脉以外的其他静脉。其主要的异位部位为颈内静脉、右心房及无名静脉[2]。IVAP 导管异位的发生率为 0. 3% ~ 6%[3],临床发生率并不高,临床处理方式也存在差异。2018年5月我科室发生1例肺部感染继发输液港末端颈内异位并发血栓,后经护理后在DSA下成功复位,现报道如下。
1 临床资料
患者,男,56岁,结肠恶性肿瘤伴肝转移,为行化疗于2018年4月3日于介入下经锁骨下静脉行输液港植入术,术后无异常,行伊利替康+爱必妥方案化疗。6疗程化疗后,患者于2018-5-31日再次入院,入院时意识欠清,全身湿冷,咳嗽咳痰,痰不易咳出,查体:嗜睡,呼之能应,脉搏101次/分,,血压71/41mmHg,左肺呼吸音低,闻及湿罗音。血常规示:白细胞1.7*109/L,中性粒细胞计数1.0*109/L,请ICU会诊后,考虑化疗后骨髓抑制,肺部感染,感染性休克,肾功能不全。医嘱予斯沃0.6 q12h静滴抗感染治疗。开通2路静脉通路,扩容,抗感染治疗。输液港无损伤针穿刺后回抽无回血,予重新穿刺,回抽仍无回血,经查双侧颈部静脉US,诊断结果:右侧颈内输液港末端异位,右侧颈内静脉输液港末端局部血栓形成。医嘱予低分子肝素钙Q12h皮下抗凝治疗,暂停使用输液港,外周静脉抗炎补液治疗,监测血凝状况。患者肺部感染症状控制后,出院回家,继续予低分子肝素钙抗凝治疗。血栓控制后,于2018年6-29日,在介入下行输液港导管末端复位术,过程顺利,安返病房。输液港港体保留至今,继续完成后续化疗。
2 导管异位原因分析
2.1 穿刺血管的选择与导管异位的关系
文献研究显示IVAP 置入方法及置入血管的不同,导管异位发生率也有差异。Araújo C[4]等通过回顾性研究发现经锁骨下静脉置管的 IVAP 导管异位发生率较经颈内静脉置管和经头静脉置管的高,右侧颈内静脉穿刺者导管异位发生率较左侧颈内静脉穿刺者低。本案例中患者是在介入下经锁骨下静脉行输液港植入术,故静脉的置入静脉的选择可能增加了患者输液港导管异位的发生。
2.2 胸腔压力与导管异位的关系
目前,关于IVAP导管留置期间发生导位的原因尚未有具体研究报告,有研究表明,导管移位与患者胸腔压力改变有关[5]。该例患者由于化疗间歇期重度骨髓抑制致肺部感染导致咳嗽、咳痰症状严重,增加了胸腔压力,进而导致导管随血流漂移入颈内静脉。这也与Kyung-Sik Ahn[6]等的研究结果相似,其研究表明严重咳嗽会导致输液港导管的持续颈内异位。
同时,IVAP 导管异位因导管尖端位于上腔静脉以外的静脉中,故可能在输液时影响静脉的血流或输注液体的流向,从而使患者产生局部不适症状,亦可能导致血管内湍流而增加血栓形成的风险,本例患者发生了导管异位并发血栓。
3 护理体会
3.1 输液港护理
3.1.1 抗凝治疗,血栓监测
本例患者由于肺部感染严重,港体末端异位并发了血栓,不能立即予介入下行导管复位术,故应先有效控制血栓情况,以便能及时进行复位,减轻患者的不适症状。文献及指南指出抗凝治疗指征之一: 导管相关性血栓已经形成; 导管有保留必要,血栓仍在进展。而抗凝药物推荐使用高效、安全的低分子肝素[7]。本案例中患者经B超诊断为右侧颈内静脉输液港末端局部血栓形成,立即遵医嘱予低分子肝素钙Q12h皮下抗凝治疗。同时,患者住院抗凝治疗期间,应动态B超监测血栓的变化,若发现抗凝治疗无效,血栓仍在持续增大,则应考虑拔出导管。
3.1.2 动态监测血凝情况,注重患者主诉
抗凝治疗会影响患者的血凝指标,尤其是血浆 D-二聚体。检测血浆 D-二聚体对 DVT 和肺栓塞( PE) 具有重要的排除诊断价值,反之D-二聚体的严重降低会增加出血的风险。同时抗凝治疗过程中要注重询问患者的主诉,随时评估患者,警惕出血风险,据文献报道肿瘤患者使用低分子肝素抗凝有 5% 出血风险[8]。
3.1.3 心理护理
患者由于肺部感染,长期卧床休息中,而输液港导管末端异位并发血栓,心理压力增大,出现焦躁不安,反复询问等情况。因此在治疗过程中应做好患者的心理护理,对输液港后续的处理做好解释工作,宽慰患者只要积极配合医生治疗,输液港血栓情况能得到控制。同时可采用案例分享的形式及发动家属的支持力,增强患者的自信心。
3.1.4 做好健康宣教,定期随访
患者肺部感染症状控制后,出院继续抗凝治疗期间,应加强患者的健康宣教,提高患者保护意识,告知患者置管侧肢体避免过度活动,避免长期受压。有咳嗽症状,应指导有效咳嗽,避免突发性的咳嗽,增加胸腔压力。同时强调出院后继续抗凝治疗,于当地医院检测血凝指标,观察自身是否有出血等情况,若有异常及时回院处理。主管护士每周2次定期电话随访,强调注意事项,询问患者情况。本例患者在护士的跟踪随访下,在家有效抗凝治疗,回院后B超显示输液港末端无明显血栓,这为及时的导管复位奠定了基础。
3.2 肺部感染护理
立即开通2路静脉通路,遵医嘱予扩容,抗感染治疗。过程中注意监测患者神志、生命体征的变化。本例患者由于重度骨髓抑制,肺部感染严重,有咳嗽咳痰症状。而咳嗽能引起胸腔压力增高,导致导管颈内静脉异位。因此控制肺部感染也至关重要。只有肺部感染控制,咳嗽症状缓解,才能为及时复位争取时间。
3 小 结
IVAP 导管由于美观方便,对患者日常生活影响小,维护间歇长等优势,目前广泛应用与肿瘤患者治疗中。但是由于价格昂贵,发生并发症后患者对保留港体的意愿强烈。而目前IVAP异位对患者及 IVAP 留置的影响并不明确,对异位后的处理及护理报道也不尽相同。本案例中,通过护士、医生及介入科的合作,不仅有效控制了血栓的情况,也使患者输液港尖端的异位得到了及时有效的复位,保留了输液港港体,降低了患者的经济负担,确保了后续治疗的顺利进行。