一例儿童白血病患儿PICC体内断管的个案报导

蒲华蓉，毛孝容，唐 颖

（四川省医学科学院·四川省人民医院，四川 成都 610000）

PICC（peripherally inserted central catheter）是经外周静脉穿刺置入的中心静脉导管[1]。由于 PICC能够减少化疗药物对血管的刺激，安全性高、可靠性强，故其在白血病儿童中的应用非常广泛，常作为长期静脉化疗的途径。PICC导管使用无特殊限制，在无感染情况下留置时间可长达两年。但导管在长期使用过程中有0.67%～3.5%患者发生体外或体内不同部位的断裂，若导管随血流移位于心腔或肺动脉内得不到及时有效处理，可能会因异物栓塞等导致病人死亡。我院2017年12月发生1列PICC断管残端进入肺动脉，经积极处理患儿无并发症发生，现将护理经验总结报道如下。

1 临床资料

患儿，女， 6岁，于2016年3月确诊为急性淋巴细胞白血病；2016年8月在B超引导下行右上肢头静脉PICC置管，穿刺点位于右肘横纹上方2cm,穿刺顺利，置入体内26cm，外露4cm，X线拍摄示导管末端右肋6-7肋间，所用导管为美国康欣公司生产的4Fr三向瓣膜单腔中心静脉导管。带管期间共行8次化疗，每周一次行PICC维护。

2 护理方法

2.1 发现断管 迅速判断

2017年12月，患儿在非住院期间来院行PICC维护。患儿取端坐位，0度平行去除敷贴，PICC导管外观正常，外露4厘米；消毒肝素接头后连接10ml预冲封管液，回抽见回血后行脉冲式冲管，冲完5ml时导管自动从穿刺处滑出。立即检查导管，长度为18cm,头端不完整；查询置管记录后迅速判断出管道断裂在体内，断裂长度为12cm。

2.2 紧急处理 准备手术

立即予右上肢近腋部扎止血带、患儿制动以控制导管继续漂流；同时医护人员陪同患儿至放射科行X线检查示：左肺中野可见条状略高度影，外物？或其他。行血管彩超检查示：肺动脉内可见一置管样回声，前段位于肺动脉瓣上，进入左肺动脉；肺动脉瓣上可探及少量反流。判断断管已飘逸至肺部后，暂停使用止血带，邀请心内科专家会诊，立即联系导管室，准备紧急手术。

2.3 协助手术 术后护理

患儿行紧急心脏介入导管取出术：经右下肢股静脉穿刺，导管头端置圈套器；导管进右心室后，打开圈套器将PICC导管迅速捕获，快速拉出体内，手术顺利完成。在此期间与家属进行充分沟通，安慰其焦虑情绪。

术后予心电监护、严密观察患儿生命体征；患儿股静脉穿刺处纱布加压包扎，观察穿刺部位出血情况以及是否形成血肿；患肢制动24h。心电图示P波倒置，考虑手术刺激缺氧造成，严密观察患儿是否出现胸闷、胸痛、心律失常等情况并遵医嘱使用磷酸肌酸保心、嘱患儿卧床休息。3周后患儿心电图恢复正常，一般情况良好出院。

3 讨 论

导管断裂及滑脱是PICC置管后最严重的并发症。导管滑入患儿体内后，会随着血液的流动而流动，如导管在流动时出现缠绕、反折情况，会使血管堵塞，继而引发血栓；若导管随血流移位于心腔或肺动脉内，可能会因异物栓塞等导致病人死亡。国内曾有对断后PICC导管经过B超定位采取上臂静脉切开取出留置体内的案例，而对于无法采取从上臂静脉切开取出留置体内的导管，国内有采用抓捕器通过血管介入术从心腔取管的成功案例[2]。而本例患儿在家属同意后采用的即是介入的方式成功取出了断管12cm。为避免严重后果的发生，对PICC导管规范管理及维护、使用；对断裂及滑脱的严重并发症迅速判断、及时处理非常重要。

3.1 提高医务人员PICC维护水平

通过针对性培训提高护士对PICC维护及使用的知识及能力，减少因使用的不规范所导致的置管并发症发生。

3.2 提升PICC置管病人院外管理

按照静疗指南[3]推荐，PICC置管时间不超过一年。在实际工作中，当病人在院期间可进行健康教育，及时拔除可能出现并发症的导管。但当病人带管出院、遵医行为不佳时，极易出现置管时间超期，随之并发症的风险也会相应提高[4]。如此例患儿置管时间已超过一年，患儿家属在满一年时拒绝拔除PICC导管，经健康教育仍表示拒绝。因此，对PICC置管病人加强院外管理，是亟待加强的薄弱环节。

3.3 提升置管后并发症的应急处理水平

首先科室应建立PICC断管严重并发症发生的应急处理预案，指导各层级护理人员应急处理；其次，应加强对护士尤其是年轻护士PICC置管后并发症、应急预案的学习教育，通过讲解结合案例提高对此类患者的诊断率和及时处理。再次，将此次事件作为个案进行院内汇报及交流，与PICC中心共同加强PICC管理十分重要。

4 小 结

PICC导管近年来被广泛应用，有可能有引发一些不常见的并发症发生，一旦处理不当，就会增加家属的不信任感，甚至还可能引发严重的医患纠纷。对此应加强对PICC置管病人的在院期间规范维护、使用及院外带管期间规范管理；定期对护士进行导管断裂或滑落体内的急救培训，加强PICC导管维护健康教育，提高断管、滑落体内等风险教育及识别判断；建立严重并发症如体内断管的应急处理流程及多部门协调机制，提升置管并发症的应急处理水平；同时加强与患儿及其家属的沟通交流、做好心理护理，通过各种途径降低及妥善处理PICC使用中的危险因素，保护病人安全。