ICF视角下特殊儿童行为调适的动作康复研究

□王彤梅

(山西广播电视大学,山西 太原 030027)

在第54 届世界卫生大会上,世界卫生组织成员国一致签署协议,认可 《国际残疾分类》第2 版(ICIDH22),题为《国际功能、残疾和健康分类》(International Classification of Functioning,DisabilityandHealth,ICF),中文简称为《国际功能分类》,并敦促会员国结合本国的具体情况做出修订,在研究、监测和报告中酌情使用ICF。ICF带来了对残疾和残障认识的革命性变化。[1]ICF基于“生物-心理-社会”理论模式,认识到残疾是一种生存状态,不再认为残疾只是个人问题,从残障人士融入社会的角度,将残障作为一种社会性问题,是个人特性与社会环境形成的复合状态。用“活动受限”代替“残疾”;用“参与局限”代替“残障”,并将环境因素作为影响身体功能的重要因素,提示康教人员从特殊儿童的需求出发,提供支持性环境以发挥个体的功能,提高个体活动参与度和社会适应性。

一、知觉——动作学习理论概述

动作是人类的重要基本能力,也是个体进行实践活动时不可或缺的重要工具。在幼儿发展早期,动作是个体探索外部环境的主要方法,是提高幼儿感知觉能力的主要手段。在幼儿时期个体的动作需要通过不断学习,使动作逐步完善、丰富、成熟,达到人类所特有的各种适应性动作,从而更好地适应周围的环境。个体建立起良好的感知觉能力,就可以充分的认识和理解世界,更好地与外界进行互动,不断提高自己的能力。因此,动作可视为个体早期的外显智力。儿童学习能力的发展是基于感觉动作的发展与知觉动作的统合。幼儿的感知觉发展是以动作练习为基础的,普通儿童的学习发展过程首先是感觉通路的建立,这个阶段儿童具备接收外界刺激的能力;接着神经反射动作开始出现,肌肉张力逐渐形成,这个阶段个体的动作感觉就开始发展了;接下来儿童开始认识自己的身体即身体形象的认识是在动作灵活成熟的情形下完成的;动作经验的累积使得个体知觉运动形成,在这个阶段开始建立基本的认知能力;最后是认知学习产生,这个阶段儿童才具备接受学业学习的能力和团体生活能力。打通和建立学习神经通路,是儿童发展和成长的必由之路。任何学习行为都离不开神经讯息的处理过程,环境因子的刺激,神经通路对刺激讯号的感受、传导和反应,最后才能呈现动作行为。心理学家凯伯指出,动作的发展是概念学习的必要基础。[2]因此,只有粗大动作发展了,个体才能进行知觉动作统合,才能发展认知能力和阅读能力,才能逐步形成数理能力,形成逻辑思维并最终建立自我控制力。

皮亚杰的认知发展理论指出,认知起源于动作, 思维只不过是内化了动作,他把0-2岁常态儿童这一阶段称为感知运动阶段。皮亚杰强调儿童心理发展的本质是主体通过动作对客体的适应, 是内外因相互作用的结果。就是说儿童在0-2岁语言从无到有的阶段,其智慧的发展以及与外界的互动主要是通过身体触碰和动作感知完成的。而儿童动作的发展主要通过游戏活动达成的,所以说,游戏就是认知活动的表现方式。游戏康复是通过游戏的方式达成康复的目标,[3]游戏就是儿童的工作,因为孩子们喜欢。[4]

二、特殊儿童早期的发展异常状态

特殊儿童在婴幼儿阶段大都存在着明显的感知觉障碍,在其婴幼儿早期,与普通儿童相比,表现为过于安静、少动、少哭,自发运动少,缺乏对环境的探索与回应。如21——三体综合征儿童,即唐氏综合征儿童,俗称唐宝宝,是一类典型的智力障碍儿童,在其婴幼儿早期就存在着哭声弱,十分安静或无原因持续哭闹;不会吮吸或吮吸无力,喂养困难的状况。脑瘫儿童则会出现全身松软、肌肉松弛、肌张力低的状况,或是全身僵硬,痉挛抽搐,手握拳等肌张力高的状态;容易打挺、夜惊;异常安静或异常哭闹。孤独症儿童早期则表现为不哭不闹、不言不语,专注于自我世界,漠视周围世界,动作发展不平衡,拒绝变化,不会目光对视等,存在显著的刻板行为、有明显的语言障碍和社交障碍的状况。这几类特殊儿童在日常生活中都存在不明原因的哭闹,尖叫、易惊吓、烦躁等情绪行为问题。由于特殊儿童认知发展迟滞,导致其适应性行为存在缺陷和不足,不会恰当应对周围的环境、周围的人,出现许多怪异的行为,如行为不足、行为过度、自控力差、注意障碍、紧张焦虑、强迫症等问题行为。而如何对特殊儿童的问题行为进行调适,通过动作康复训练来改善和缓解特殊儿童的情绪问题,将是本文详加研究探讨的问题,以ICF为视角,以全人疗育为理论支撑,以动作康复案例为研究对象,通过个案观察与评估,跟踪他们动作康复训练过程中其行为产生的变化,以期获得有益的启示和借鉴。

三、特殊儿童知觉动作康复案例分析

2017年11月,在山西太原举办了全省特殊教育学校专业教师动作康复技能专项培训,邀请了重庆师范大学特殊教育系的讲师廖诗芳老师进行动作康复的讲座和实操。廖诗芳老师师从台湾著名物理治疗师叶仓甫先生,应用神经平衡发展疗法帮助教育发展障碍的孩子建立稳定的神经系统,获得重新学习的能力。重庆师范大学特殊教育系2009年开始引入神经平衡发展疗法的课程,即知觉动作康复教育,并建立知觉-动作教育康复中心服务于特殊儿童,十年间面向社会,评估、诊断并进行知觉动作康复训练的特殊儿童达数千名,积累了丰富的实操经验。其知觉动作康复疗法对特殊儿童的情绪行为调适和认知能力提高是行之有效的,受到特教专业教师和家长的认可。笔者选取了培训期间廖老师进行示范教学做过评估诊断的四个有代表性的个案进行了跟踪访谈,了解了他们一年内进行知觉动作康复训练后的效果,得出了知觉动作康复对各类特殊儿童行为调适均有一定的效果的结论。

(一)知觉动作康复对唐氏综合征儿童行为调适的有效性

乐乐(化名),7岁,男,唐氏综合征,太原市某特教学校送教生。该生无语言,不能站立和独立行走,长期卧床,依靠爬行进行移动。平时母亲照顾,家人比较溺爱,包办代替严重,致使乐乐无需用语言沟通,家人即可满足其一切需要。7岁了仍不能独立如厕,个人如厕时仍需家长协助完成。进食也不能独立完成,吃饭时需要家长喂。完全不具备7岁儿童应有的各项能力,也不具备一般唐氏儿童的自理能力和言语交流能力。爱发脾气情绪不稳定。平时在家里,其母亲是主要照顾者,母亲做事时就将乐乐放在轮椅上或缚于站立架上,安置在母亲视野之内。更多的时候乐乐自己在大床上玩耍,能快速爬行,腰部摆动灵活。到培训班上评估测试时,廖老师帮乐乐平躺,打开他的双腿,发现双腿之间的夹角轻松超过120度,提示乐乐腿部肌肉为低张力松弛型。将乐乐整个身体趴在橡胶滚筒上,廖老师示范将乐乐双手握住向前拉动,这时滚筒向前滚动,乐乐的上半身脱离滚筒悬空,在廖老师双手的支撑下,乐乐的双腿勉强靠着滚筒,肌肉呈现松弛状态,膝关节不能贴合依附物,廖老师握住乐乐双手,来回牵动乐乐身体顺着滚筒前后移动,数个回合乐乐身体仍未出现应有的紧绷应激反应,提示乐乐动作发展不协调,肌张力低,腿部力量弱,这是其不能站立和行走的原因之一。通过廖老师对乐乐的简单测试和评估,诊断乐乐下肢力量不足,建议妈妈变换乐乐的习惯姿势,每天定时安置乐乐在站立架上站立,一次十分钟,逐步增加次数和延长站立时间,以此锻练乐乐的下肢腿部力量,为其站立和行走做准备。Kaphart,将儿童发展的历程分为六个阶段:(1)粗大动作期;(2)动作知觉期;(3)知觉动作期;(4)知觉期;(5)知觉概念期;(6)概念期。很显然,乐乐目前的发展只到动作知觉期,其自我身体意识和空间意识都不足,身体体验较少,运动发展迟滞,动作笨拙,仍处在皮亚杰认知发展理论所指的第一阶段:感知运动阶段。因此,在家里进行康复训练时要多增加乐乐的动作体验,以游戏互动的方式增加乐乐因果关系和意识的建立,例如一起玩藏东西的游戏,逐步建立乐乐物体恒常性的意识。知道小鸭子玩具藏起来并不是不见了,通过寻找、翻动,在某个地方还能找到玩具小鸭子,从而形成稳定性客体的认知格式。培训结束后,乐乐所在学校参培的专业老师定期去乐乐家送教,帮助乐乐进行知觉康复训练,指导乐乐的妈妈和其家人减少过度保护和代替的行为,为乐乐提供自我服务和体验的机会,增加家人和乐乐互动游戏的时间,完成平时的康复任务。经过一年的时间,笔者了解到乐乐进步很大,已经可以短时间独立站立,能喊爸爸、妈妈,发音虽然不够清晰,但已经突破无言语的状态,情绪趋于稳定平和,乱喊乱叫的频次显著降低,家人对乐乐的变化很欣慰,对未来的康复效果更加有信心。本案例表明知觉动作康复对唐氏儿童的情绪行为调适和认知能力都是有帮助的。

(二)知觉动作康复对孤独症儿童行为调适的有效性

琦琦(化名),9岁, 男,孤独症,某区特教学校在读生。该生3岁确诊孤独症后,其母亲无法接受这个打击,与其父亲离婚后出走。其父亲常不在家,缺少对孩子的陪伴。琦琦一直由祖父母抚养照料。童年对父母的依恋关系未形成,使得琦琦有严重的情绪行为和自伤行为。孤独症儿童本身就存在社交障碍和语言障碍,琦琦虽然有语言会说话,但大部分是鹦鹉学舌,不知所云,其言语不具有交流功能。由于缺失父母陪伴,加之祖父母怜惜溺爱,琦琦的异常行为基本无法控制,乱跌乱撞,尖叫咬手,寻求触觉刺激。在教室里有攻击其他同学的行为,下课后,爷爷时刻跟随左右,进行陪读。爷爷控制其行为的办法就是不停地给薯片、点心等食物。琦琦吃东西时能安静片刻,食物一消失,问题行为就又出现,让家人老师头疼不已。琦琦在带班老师和爷爷的陪同下来到培训现场。因参加评估测试的孩子比较多,需等待一段时间,琦琦不能在座位上安坐,身体扭来扭去,不时发出怪声。让其老师和他的爷爷特别尴尬,于是,爷爷不停地给他薯片,让他安静一会。轮到琦琦做测试了,爷爷和老师给琦琦脱掉鞋,放他进入铺有泡沫地垫的场地后,琦琦就像脱缰的野马,满屋子乱跑,对廖老师的呼唤声充耳不闻。围着场地跑了几圈后,在带班老师的安抚下才带到廖老师的面前。廖老师听完琦琦的老师的介绍,皱起了眉头,为现场参培的老师们讲解了琦琦的问题行为背后的成因和隐忧。琦琦的情况较为严重,由于童年母爱的缺失,亲子依恋关系未曾建立,极度缺乏安全感,这是他焦躁情绪形成的主因。琦琦无法听从指令,对家长老师的话不能听从,一方面提示琦琦的认知能力还处于一岁左右普通儿童的较低水平,另一方面说明琦琦没有学会与人互动沟通的基本方式,因而通过尖叫、攻击同学这种不恰当的方式来表达他的交流需求。琦琦能跑能走,看上去似乎没有动作障碍。但廖老师提醒大家注意观察,发现琦琦颠起脚尖走路,不能控制步伐,走路连跑带颠,跌跌撞撞,不时碰到周围的桌椅板凳和训练器材上,是典型的感统失调症状。琦琦完全不听指令,对老师的身体控制不停地反抗,随即出现情绪失控,哭叫不止,所以在廖老师的示意下由爷爷带离了现场。爷爷和琦琦离开后,廖老师痛心地表示对琦琦状况的担忧,廖老师讲解到,琦琦没有建立与他人互动的意识,在琦琦眼里,周围的人只是会动的物体而已。所以其认知发展水平仍处于极低的阶段。廖老师强调早期干预的重要性,耽误了关键期,后期是难以弥补的,康复的效果也就差强人意了。通过这个案例,让老师们认识到抢救性的早期干预的重要性,对早发现、早干预、早教育的理解更加深刻。培训过后,我们专门和琦琦的家长进行了沟通,对琦琦现在的状况做了提醒,对琦琦未来异常情绪行为的改善给出了建议:按照ICF的理念,琦琦需要支持性环境的帮助,无论是家庭、学校还是社区的人,对孤独症儿童的典型特征都要有所了解,掌握一定的方法和方式,与琦琦进行互动,让琦琦能逐步认识到“人”,学会与周围人沟通的一般方式。家庭成员要给予琦琦有效的陪伴,改善环境因素,增加琦琦的安全感,通过感统训练和知觉动作康复训练,以游戏的方式增加琦琦的参与度。经过一年的训练,访谈后了解到琦琦较之前有一定的进步,但进步不明显。仍然有频发的情绪行为,听指令方面较以前有了一些进步,学会了用简单的拍手或拉拉衣角表示想和对方交流的意愿,减少了攻击行为。这个个案提示我们,特殊儿童的早期发现和早期干预极为重要,越早干预效果越好,错失认知发展的关键期,后期的康复效果就有限了,甚至无法弥补。因此,在ICF的视角和理念下,特殊儿童的家人和社会各界,为他们提供支持性环境,与他们形成良性互动,促进他们正向发展,是他们周围每个人的责任,应该引起社会各界人士的重视和行动。

(三)知觉动作康复对智力发育迟滞儿童行为调适的有效性

小宇(化名),11岁,男,智力发育迟滞,某区特教学校在校生。该生眉目清秀,乖巧安静,有语言,听指令,是培训期间评估个案中表现最出色的一个。小宇的老师曾经在重庆师范大学知觉动作康复教育中心参加过相关培训,跟岗学习过知觉动作康复实操技能。因此小宇已经在学校定时进行过一段时间的训练。在现场评估中,小宇可以完成评估项目的前三阶测试,分别是头颈控制、躯干控制、上肢控制的动作。当测试到骨盆控制的项目,要求小宇完成交替半跪的动作时,小宇动作明显变慢,发生犹豫。这时廖老师让妈妈过来协助,然后转向老师们进行讲解,所有的人注意力全部集中到廖老师那里,仔细地听讲解,连小宇的妈妈也望着廖老师。突然,会场上响起了哭声,大家转过头来,发现小宇在哭,泪流满面。大家都愣住了,不知道小宇为什么情绪突然爆发,找不出原因。妈妈也是很诧异,不住地哄小宇。廖老师走过去抱住了小宇,拍拍他的背轻声安抚,夸奖他做得好,很棒。等小宇平静下来,廖老师才解释小宇为何突然哭了,是因为突然没人理小宇了,大家的注意力都转向廖老师了,小宇一时间无所适从,以为自己做错了什么,不会处理情绪,就哭起来了。廖老师解释道,对于有障碍的孩子来说,他们的社会适应能力较弱,有时又很敏感和直接,不会处理掩饰不安的情绪,而是简单直接的爆发。这个插曲给大家上了生动一课。廖老师指导小宇的妈妈和老师,在对小宇进行康复训练时要加入社会性互动,以角色扮演的方式让小宇学习和理解人们的行为,采用游戏的形式让小宇在轻松的氛围中去乐于完成训练。以动作发展为核心,动作发展能促进儿童的认知和语言的进步。基础动作能力的发展会改善特殊儿童的情绪和心理的问题。应用ICF理论要素:活动与参与、环境因素与个人因素,以实现小宇的社会性适应能力的提升。这就要求家庭生活中家庭成员都要和小宇形成互动,而不单单是康复训练时才完成各种能力的提升。这个个案提示ICF理论与知觉动作训练的结合对特殊儿童的发展是极为有利的。一年后的回访,发现训练后的小宇在社会适应性方面的能力明显增强。

(四)知觉动作康复对脑瘫儿童行为调适的有效性

悦悦(化名),13岁,女,脑瘫,某市特教学校送教生。小儿脑性瘫痪是一种运动及姿势发育的持久性障碍,并引起活动受限。[5]悦悦的肢体障碍较严重,是典型的动作失衡障碍类型,架着双拐也不能独立行走,剪刀腿,足变形。悦悦妈妈之前一直带孩子在外地康复机构进行康复,效果不理想。为了孩子,悦悦妈妈调到当地特教学校工作,这次就是来参加培训的。听到培训安排了个案评估和诊断,与我们联系同意后,就让家人把孩子接到太原让廖老师给诊断和建议。孩子智力尚好,语言也不错,主要就是脑瘫引起的肢体动作障碍。廖老师给孩子做了身体和下肢的仔细检查,发现悦悦膝反张,左腿比右腿长一厘米左右,骨盆已经变形移位。廖老师讲解这是典型的训练不当导致的后果,指导家长和老师停止错误的训练,外出尽量使用代步工具,不要继续让悦悦行走和上下楼梯,那将会继续加剧两腿长短的差距,尽量避免优势腿承重,以防止继续伸长。悦悦妈妈听了建议和解释,很后悔给孩子过量训练。这个个案提示我们,康复训练要在专业人员的指导下进行,如果训练不当会产生不良后果,因此做任何类型的康复训练,一定要在专业机构里进行,找有资质的康复师评估和训练,否则会适得其反,后悔莫及的。通过一年的训练,回访了解到悦悦的胆小含羞,容易焦虑紧张的情绪障碍得到很大的缓解,借助双拐走路也较之前有了进步。

从以上案例研究与分析,可以得出,在ICF视角下,知觉——动作学习理论是以全人疗育为出发点和落脚点的,即以特殊儿童整体发展为康复目标的,并非头痛医头脚痛医脚,并非特殊儿童肢体动作有障碍只看到肢体的问题,而是通过知觉动作康复训练促进其身体技能的整体发展和成熟,使其获得神经平衡发展,从而获得学习能力。通过知觉动作康复训练,对特殊儿童的动作发展、认知能力和情绪行为的调适都有一定的作用,能起到很好的效果,并且在康复训练的过程中关注到特殊儿童与周围环境(人和物)的互动,提供支持性、游戏性的策略,帮助特殊儿童提升身体功能和社会适应性。而这正是ICF倡导和强调的理论要素:身体功能与结构、活动与参与、环境因素与个人因素,是对ICF理论有益的佐证和实践。

四、结语

基于以上案例的研究,我们发现《国际功能分类》ICF视角下可打开动作康复训练的思路,采用融入游戏活动的策略,提供支持性环境,增强相关人群与特殊儿童的互动,这些策略就是打破传统的残疾和残障观念,在新的理念下,社会中每个人都息息相关,提示所有公民都要关注特殊群体,为特殊儿童提供支持服务和帮助,包容他们的不便和不同,给他们提供便利以减少他们的受限,使这些特殊需要群体也能方便自由地生活,融入社会大家庭。实现他们过有意义的,有一定独立性的幸福生活,希望通过本研究能提供上述借鉴。